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211 – Consulte a un Colega N°1: Erupción eccematosa, descamativa-costrosa recidivante en piel de la cara

Presentado por:
RRolando Hernández Pérez (médico dermatólogo)
Carmen López (médico Anatomopatólogo)
Consulta privada Clínica Ntra. Señora del Pilar Barinas- Venezuela

Paciente de 40 años de edad, soltera, sin hijos, trabajadora de oficina pública de turismo local, quien consultó en agosto del 2007 por brotes de rubor en una base eritematosa (couperosis) con flushing (ruborización) de duración variable de aparición espontaneo, a veces relacionada con la exposición a a la luz solar.

Al examen físico costra melicérica y algunas marrón oscuras, muy pruriginosa y edema, localizadas en piel alrededor de los ojos, nariz  y frente, con 2 semanas de evolución, sin sintomatología general.

Laboratorio convencional dentro de la normalidad; fue tratada como una Dermatitis de Contacto por Irritante primario VS: Rosácea con eccematización e infección secundaria

(Favor ver fotos clínicas de esa época  DSC01360.jpg –DSC01358.jpg-DSC01359,jpg)

Se inició tratamiento con esteroide tópico Fuorato de mometasona, dos  dosis de esteroides sistémico (Betamentasona9 en dos días consecutivos y reposo físico con buen  resultados, favor ver foto clínica post-tratamiento 15 días después: DSC01380.jpg-DSC01377.jpg-DSC01378.jpg-DSC01379.jpg);

después tuvo algunas pequeñas recaídas que fueron tratadas con metronidazol tópico (Rosex gel ) y bloqueador solar con buena evolución. Luego  de una (1) año nos regresa con estas lesiones que vemos en esta secuencia (DSC00027.jpg-DSC00023.jpg-DSC00024.jpg-DSC00025.jpg-DSC00026.jpg), pápulas, pústulas, nódulos, abscesos, edema, eritema, dolor, ardor, en cara (alrededor de los ojos, frente y piel de la zona alta del pecho (escote), en esta oportunidad tomamos muestra para estudio histopatológico y laboratorio convencional.

Se piensa clínicamente en Rosácea irritada.

LABORATORIO CONVENCIONAL

RESULTADOS

Hematologia

Hemoglobina: 13.1 gr%

Leucocitos: 19.000 mm3

VSG:32 mm3  1/hora

Hemograma

Segmentados: 85%

Linfocitos: 15%

Orina

Aspecto: Ligera Turbidez

Color: Amarillo Pálido

Densidad: 1012

Reacción: Alcalina

Olor: Característico

PH: 8.0

Química Sanguínea

Urea: 23

Creatinina: 1.12

Glicemia: 115

Colesterol: 190

Acido Úrico: 2.46

Calcio: 8.9

Amilasa: 44

VDRL: No Reactivo

Proteínas Totales: 9.05

Albúminas: 3.89

Globulinas: 5.16

Relación A/G: 0.75

Transaminasas Ox: 19

Pr: 22

Fósforo: 4.4

Triglicéridos: 102


RX: tórax dentro de la normalidad.

No hay expectoración, no fiebre, no malestar general, no pérdidad de peso.


Biopsia:

DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA

Se recibe fijado en formol cilindro de piel que mide 0,4×0,3 cms.A la superficie de corte sin lesiones macroscópicas. Se incluye completo para estudio histológico (1 Ft)

DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA

  • Hiperqueratosis laminar con focos de paraqueratosis.
  • Hiperplasia epitelial leve con espongiosis.
  • Infiltrado inflamatorio perifolicular y folicular y alrededor de glandulas sebaceas, constituido por granulomas moderadamente diferenciados, rodeando de linfocitos, plasmocitos y neutrofilos, constituyendo granulomas supurativos. Presencia de célula gigantes de tipo Langhans.
  • COLORACION DE PAS Y ZN: NEGATIVA PARA HONGOS Y BAAR.
Piel (cara); biopsia:

DIAGNOSTICO:

HALLAZGOS HISTOLOGICOS COMPATIBLES CON ROSACEA VARIANTE GRANULOMATOSA

NOTA: correlacionar con clinica ya que con esta variante de rosacea granulomatosa se debe hacer diagnostico diferencial con granuloma por agente vivo, sarcoidosis, lupus pernio, etc.

Dra. Carmen López

Patólogo-Dermopatólogo

Se decide iniciar tratamiento con esteroides sistémicos Prednisona oral 30 mg/día/8AM por 8 días e iniciar descenso 5 mg/semana; Azitromicina oral 500 mg/día por 6 días seguidos, Solución de Burrow tópica y Peroxido de benzoílo 5% gel; Favor ver resultado clínico en 12 días (Favor ver foto clínica post-tratamiento: DSC00063.jpg –DSc00061.jpg-DSC00062.jpg)

Creemos que estamos en presencia de una Rosacea Granulomatosa clínica e histopatológicamente.

Preguntamos:

¿Cómo tratarla?

¿Isotretinoina 20 mg/día?

¿peroxido de Benzoílo tópico solamente?

¿solo controlando los factores desencadenante?

¿usted investigaría más sobre TBC, en este paciente?

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

7 comentarios

  1. Saludos, interesante el caso, yo iniciaría Dapsona de primera opción, continuaría con Peroxido de Benzolilo tópico.
    Siempre tenemos que continuar investigando los pacientes y en este pais bolivariano mismo la TBC nunca esta de mas pensarla como diagnóstico.
    Abrazos Rolando
    Luz Marina Aular
    Valencia-Vzla.

  2. El inicio y en especial el seguimiento ó evolución más la histología y examenes adicionales , permiten orientar el caso hacia una Rosácea variedad granulomatosa.
    Entidad de muy difícil diagnostico. Ha habido controversia en relación al origen de este tipo de Rosácea y su posible relación con Mycobacterium tuberculoso, en un tiempo incluso se asimilaba hacia una forma de tuberculide apoyado en reportes de casos que solo mejoraban con tratamiento antifímico. Este es un punto pendiente por aclarar. Es mi humilde opinión creo que se trata de 2 cuadros diferentes, por lo menos aquí en nuestro país éste no es el comportamiento usual de la TBC ni de las tuberculides.

    Sugeriría: Enzima convertidora de angiotesina, PPD e iniciar tratamiento con Isotretinoína oral a la dosis que están pensando. En caso de persistencia ó poca respuesta nueva biopsia , Rx tórax, Cultivos para descartar Tbc,etc…

    En el 2006 ví un caso muy parecido a éste… no lo concluí porque creo que se fueron a otro médico. Estos son pacientes muy demandantes y quieren la “bala mágica” ya .. Suerte !!

    Amalia Panzarelli
    Caracas

  3. Juan carlos Diez de Medina

    caso interesantisimo y dificil me inclino por usar isotretinoina a dosis baja, topicos en inicio no pindría nada por que esa piel se irrita de mirarla, yo tambi{en creo que debe descartarse la tuberculosis, pero la rosacea granulomatosa es en mi entender una cosa totalmente diferfente.

    Juan Carlos Diez de Medina
    Fundación Piel Bolivia

  4. Eduardo Marín Hernández

    MI COMENTARIO PARA EL 211 – Consulte a un Colega N°1: Erupción eccematosa, descamativa-costrosa recidivante en piel de la cara

    Caso muy interesante y complejo, de acuerdo con las posibilidades de diagnóstico y ciertamente habra que descartar tb, pero existe la entidad llamada FOLICULITIS ACTINICA SUPERFICIAL, situación clinica poco usual, en la que la dermatosis presenta flare up con la fotoexposicion, con el calor con lesiones de eccema, presencia de pustulas en corto tiempo posterior a la exposición, la histología es con un infiltrado mixto, y tambien puede responder a uso de isotretinoina. Particularmente tuve un caso muy similar que fue tratado de diversas formas incluso se descarto tb con PCR, y que al correlacionar clinicopatologicamente se encasillo en esta entidad, se manejo con talidomida durante 9 meses iniciando con 200 mgs al dia por 2 meses con posterior mantenimiento a una dosis de 100 mgs al dia, sin complicaciones, asociado a fotoproteccion quimica, actualmente la paciente se ha mantenido practicamente sin lesiones. Un saludo desde México.

    Eduardo Marín Hernández
    Dermatologo-Dermatopatologo
    Cd de México, D.F.

  5. jaime piquero martin

    Esta paciente respondera al uso de Isotretinoina a minidosis durante 1 año
    Saludos
    Jaime Piquero-Martin

  6. Rolando Hernández Pérez

    Agradecemos a todos los colegas que han dejado sus valiosas opiniones. Muchas gracias.
    Hoy aistió a la consulta y decidimos iniciar tratamiento con Isotretinoina (Roaccutan) 20 mg/día; protector solar, Syndet como limpiador y metronidazol tópico; control en 30 días, control laboratorial.
    Clinicamente hay una franca mejoría. La paciente refiere satisfacción con la atención y tratamiento.

  7. Agradezco los comentarios aportados: estoy de acuerdo que este tipo de variante de rosacea es de dificil diagnostico histopatologicamente.. Entre los criterios que permiten el diagnostico es la prsencia de plasmocitos perofoliculares y dentro del granuloma con ausencia de vasculitis..la TBC a pesar de ser la gran simuladora casi siempres presenta vasculitis en todas sus formas y escasos o minima cantidad de plasmocitos..pero como en medicina 2 mas 2 no son siempre 4, hay que tomarla siempre en cuenta…

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