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Tratamiento no convencional del melanoma in-situ

Dr. Carlos Garcia Rementeria

El tratamiento de elección del melanoma cutáneo es la extirpación quirúrgica. Los márgenes recomendados se basan en el nivel de invasión de los tumores:

Melanoma in-situ 0.5-1 cm

Breslow 0.1-2.0 mm 1 cm

Breslow > 2.0 2 cm

La mutilación consecuente a la extirpación de lesiones en cara o el tratamiento de pacientes que no pueden tener o rehusan el tratamiento quirúrgico ha conducido al uso de la cirugía micrográfica de Mohs para preservación de tejido sano en áreas de importancia cosmética y/o funcional, y al desarrollo de terapias no quirúrgicas. En éste comentario haré una breve descripción de la evidencia que apoya el uso de dichas terapias.

I. Manejo no quirúrgico del melanoma cutáneo.

El manejo no quirúrgico del melanoma cutáneo solo debe considerarse en circunstancias muy especiales y cuando la extirpación quirúrgica no es posible. Las opciones incluyen el imiquimod tópico, la radioterapia, y la criocirugía. Lamentablemente, la eficacia de éstas terapias no ha sido establecida con certeza.

Una revisión sistemática reciente incluyó 29 estudios: 10 de radioterapia, 10 de imiquimod, y 9 de terapia láser. Los índices de recurrencia fueron: radioterapia 31%, imiquimod 50%, y láser 100%.

El método no quirúrgico más frecuente para tratamiento de melanoma in-situ es el imiquimod. Un estudio reciente sobre imiquimod 3 veces por semana por 6 semanas demostró curación de solamente 72.5%. Afortunadamente, en los casos en que se documentó curación histológica, no hubo ninguna recurrencia a largo plazo.

En otra revisión reciente de 347 tumores en 45 estudios, se demostró curación histológica en 76.2% y clínica en 78.3% de los casos. La mejor respuesta se observó cuando el tratamiento incluía 60 aplicaciones totales o más de 5 aplicaciones por semana. Estos resultados indican que el resultado terapéutico depende tanto de la intensidad del tratamiento como de la dosis acumulativa.

Hasta ahora, el imiquimod no es un tratamiento de elección aceptado. Solo debe utilizarse en pacientes que no sean candidatos a cirugía y realizando un consentimiento extenso y bien documentado.

II. Curugía Micrográfica de Mohs para melanoma cutáneo.

La cirugía micrográfica de Mohs (CMM) se ha establecido poco a poco como una alternativa viable a la cirugía convencional para el tratamiento del melanoma cutáneo. El reporte inicial de Zitelli en EU incluyó 553 melanomas tratados con CMM y 15,798 controles tratados con cirugía convencional. La extirpación completa con CMM requirió 6 mm de márgen en 83% de casos, y 9mm en 95% de pacientes. El nivel de excisión fué el tejido celular subcutáneo. Los casos tratados con CMM tuvieron menos recurrencias locales, y no hubo diferencia entre los grupos en cuanto a mortalidad y/o metástasis. La CMM fué especialmente útil para tratar lesiones con márgenes poco definidos y para preservación de tejido sano.

Otros autores han corroborado los hallazgos de Zitelli. Bricca y cols. reportaron 625 casos de melanoma tratados con CMM durante 22 años. El 83.5% de sus casos fueron extirpados completamente con márgenes de 5mm. Bienert y cols. reportaron su experiencia de 97 casos tratados con CMM durante 6 años. No hubo ninguna recurrencia después 33 meses de seguimiento.

Pese a éstos resultados tan positivos, la CMM para melanoma es todavía un tanto controversial. La principal objeción, es que es difícil distinguir melanocitos en secciones congeladas sobre todo por la ausencia de halo característico. Las secciones en parafina ofrecen un mejor detalle nuclear y morfología celular, y permiten observar claramente el halo alrededor de los melanocitos.

Pese a éstas dificultades potenciales, Zitelli reportó que en sus manos, las secciones congeladas tienen una sensibilidad de 100% y especificidad de 90% para identificación de melanocitos. La especificidad se elevó a 100% usando la tinción de inmunohistoquímica MART-1. Bienert y cols. reportaron 100% de concordancia para identificación de melanocitos al analizar secciones congeladas vs secciones en parafina en 117 casos de CMM. Robinson también reportó concordancia de 100% entre secciones congeladas y parafina en 16 casos de léntigo maligna tratados con CMM.

En contraste, Prieto y cols. publicaron un estudio donde 15 dermatopatógos examinaron 13 melanomas y 10 lesiones no-melanoma en secciones congeladas. La sensibilidad fué de solamente 59% y la especificidad de 81%, con falsas negativas hasta en un 47% de los casos.

Podemos concluír entonces que:

– Existe evidencia a favor del uso de CMM para tratamiento del melanoma, sobre todo cuando la preservación de tejido sano es esencial para la función y cosmesis (cara, dedos, uñas),

– La CMM para melanoma solo debe realizarse por cirujanos con mucha experiencia y con personal y equipo de laboratorio excelentes,

– Es recomendable que la CMM para melanoma se realize con la ayuda de tinciones de inmunohistoquímica,

– Alternativamente, se puede usar el llamado “slow Mohs” en secciones de parafina, y

– La colaboración con un dermatopatólogo es esencial.

Referencias.

1) Read T, Noonan C, David M, Wagels M, Foote M, Schaider H, Soyer HP, Smithers BM.A systematic review of non-surgical treatments for lentigo maligna.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2016 May;30(5):748-53

2) Kai AC, Richards T, Coleman A, Mallipeddi R, Barlow R, Craythorne EE. Five-year recurrence rate of lentigo maligna after treatment with imiquimod.Br J Dermatol. 2016 Jan;174(1):165-8

3) Mora AN, Karia PS, Nguyen BM.A quantitative systematic review of the efficacy of imiquimod monotherapy for lentigo maligna and an analysis of factors that affect tumor clearance.J Am Acad Dermatol. 2015 Aug;73(2):205-12

4) Zitelli JA, Brown C, Hanusa BH. Mohs micrographic surgery for the treatment of primary cutaneous melanoma.J Am Acad Dermatol. 1997 Aug;37(2 Pt 1):236-45

5) Bricca GM, Brodland DG, Ren D, Zitelli JA.Cutaneous head and neck melanoma treated with Mohs micrographic surgery.J Am Acad Dermatol. 2005 Jan;52(1):92-100

6) Bienert TN, Trotter MJ, Arlette JP.Treatment of cutaneous melanoma of the face by Mohs micrographic surgery.J Cutan Med Surg. 2003 Jan-Feb;7(1):25-30

7) Zitelli JA, Moy RL, Abell E.The reliability of frozen sections in the evaluation of surgical margins for melanoma.J Am Acad Dermatol. 1991 Jan;24(1):102-6

8) Robinson JK.Margin control for lentigo maligna.J Am Acad Dermatol. 1994 Jul;31(1):79-85

9) Prieto VG, Argenyi ZB, Barnhill RL, et al. Are en face frozen sections accurate for diagnosing margin status in melanocytic lesions?Am J Clin Pathol. 2003 Aug;120(2):2

Acerca de Carlos Garcia Rementeria

Dr. Carlos Garcia Rementeria. Dermatología Médica y Quirúrgica. Cirugía de Mohs. Oklahoma City, Oklahoma, EU

Un comentario

  1. maria amparo correa aranda

    Realmente es controvertida la decision el de no hacer CIrugia ( que viene siendo el standar de oro ) para estos casos, a mi preferencia.
    Tenemos la experiencia de caso de Melanoma nodular en cara , que se opero con margenes libres y base libre de tumor, con reseccion de ganglios de cuello del lado afectado , con positividad en mas de 2 , y ahi en esos casos. El Oncologo aparte a echo reseccion de parotida ,y manejarlo despues conadyuvantes. y el px. reservado. !!.

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