Terapia fotodinámica de luz de día

La terapia fotodinámica (TFD) tradicional es una herramienta atractiva, mínimamente invasiva y aprobada para el tratamiento de las queratosis actínicas (QA), enfermedad de Bowen (EB), ciertos tipos de carcinomas basocelulares (CBC), además de dermatosis inflamatorias, infecciosas y fotoenvejecimiento. En los últimos años en los países nórdicos surgió una nueva forma de TFD tópica sin tiempo de incubación y con activación mediada por la luz solar para el tratamiento de QA y campo de cancerización, con la ventaja de ser indolora a diferencia de la TFD convencional¹.

Recientemente, la TFD ha ampliado su espectro terapéutico, que hoy en día incluye procesos infecciosos, dermatosis inflamatorias, enfermedades anexiales, tumores cutáneos y fotoenvejecimiento. Sin embargo la TFD convencional es laboriosa, requiere equipamiento adecuado, ocupa espacio en el centro donde se realiza y consume tiempo al personal sanitario y al paciente. El procedimiento según el protocolo clásico exige la incubación del fotosensibilizante durante un tiempo determinado, habitualmente 3 horas para el metil-éster del ácido 5-aminolevulínico (MAL, metilaminolevulinato) y 4-6 h o más en caso de ácido 5-aminolevulínico (ALA)¹. Estos al ser aplicados sobre la piel penetran en las áreas actínicamente dañadas, células cancerígenas y en las glándulas pilo-sebáceas. Estos profármacos serán endógenamente convertidos por la vía de biosíntesis de hemo a protoporfirina IX (PpIX) que tiene una absorción con varios picos dentro del espectro de luz visible, de 410 a 635 nanómetros (nm). En consecuencia, se utilizan distintos tipos de fuentes de luz con diferentes longitudes de onda para activar la PplX en presencia de oxígeno, logrando de esta forma la apoptosis y la necrosis del tejido diana².

Por otra parte, la terapia no está exenta de efectos secundarios. El dolor durante la iluminación es el más frecuente y limitante de ellos, y en ocasiones puede determinar la interrupción de la irradiación o requerir la administración de analgesia o anestesia local o regional¹.

En el 2008 se implementó la TFD mediada por luz de día (TFDLD) con MAL para queratosis actínicas², manteniendo la misma efectividad de la TFDc. Es más tolerable y eficiente, de acuerdo a los resultados obtenidos de los estudios aleatorizados que se han hecho en cinco años (tres ensayos en fase II en Escandinavia, y dos ensayos en fase III realizados en Australia y Europa). La TFDLD permite aprovechar la luz visible como fuente de iluminación^{3, 4}.

Se aplica en primer lugar un protector solar orgánico en todas las áreas fotoexpuestas. Luego de 15 minutos, se prepara la zona a tratar con cureta, microdermoabrasión y/o láser. A continuación se coloca la crema MAL. Dentro de los 30 minutos el paciente debe exponerse a la luz de día, esto evita la acumulación de PpIX y el dolor ante la exposición solar. Luego de permanecer por 2 horas expuesto a la luz, se retira la crema y se aplica un fotoprotector solar inorgánico durante el día y la noche por 48 h, porque la luz solar y artificial continúa activando la PpIX².

Durante la aplicación de TFDc, la gran acumulación de protoporfirina IX(PpIX) que sigue a las 3 horas de  oclusión, se traduce en una alta concentración de especies reactivas de oxígeno inmediatamente después de la iluminación, causando dolor significativamente mayor. En contraste con la TFDLD, la exposición a la luz del día comienza 30 minutos después de la aplicación del MAL, justo después de la síntesis inicial de PpIX,  esto condiciona que la PpIX no se acumule en la piel y, por lo tanto, que el procedimiento no sea doloroso^{3, 4}.

Los principales candidatos a esta modalidad terapéutica son pacientes colaboradores que presenten QA múltiples (preferentemente de grado I-II)/campo de cancerización en áreas fotoexpuestas, en quienes la TFD convencional resulta muy dolorosa¹.

Referencias bibliográficas

1. Pérez-Pérez L, García-Gavín J, Gilaberte Y. Terapia fotodinámica con luz de día en España?: ventajas y limitaciones. Actas Dermatosifiliogr. 2014; 105(7): 663-674
2. Passardi S, Galimberti G, Galimberti R. Terapia fotodinámica mediada por la luz de día. Act Terap Dermatol 2015; 38: 162
3. Gilaberte Y, Aguilar M, Almagro M et al. Documento de consenso hispano-portugués para el uso de la terapia fotodinámica con metil aminolevulinato y luz de día en el tratamiento de las queratosis actínicas. Actas Dermosifiliogr. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2015.06.001
4. Morton C a., Wulf HC, Szeimies RM, Gilaberte Y, et al. Practical approach to the use of daylight photodynamic therapy with topical methyl aminolevulinate for actinic keratosis: a European consensus. J Eur Acad Dermatology Venereol [Internet]. 2015; 29:1718–23. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/jdv.12974