QUE HAY DE NUEVO?

Dra. Hilda Ramos Zerpa.
Dermatólogo.

Dr. Wilmer Ramos Zerpa.
Oncólogo.

QUE HAY DE NUEVO?

Los recientes desarrollos y aprobaciones en inmunoterapia y agentes dirigidos (inhibidores de la proteína BRAF y/o MEK) han cambiado significativamente el panorama de la terapia del  melanoma en el entorno metastásico y ofrecen una gran promesa en el  tratamiento adyuvante y  neoadyuvante en enfermedades locorregionales de alto grado.

Las estrategias peri-operatorias (combinadas pre y postoperatorias) pueden ser extremadamente beneficiosas para los pacientes con enfermedad avanzada  con  estadio IIIC.

Los resultados  del ensayo a largo plazo realizado por  la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC)  con el  adyuvante ipilimumab  vs  placebo, en pacientes,  posterior a  la resección completa del melanoma  de alto grado  estadio III, demostró mejoría en la sobrevida  global, por lo cual se  han establecido  nuevos ensayos  en paciente  en el  postoperatorio.

Terapia adyuvante

Durante el congreso Europeo de  Cáncer, realizado este año en Ámsterdam,   uno de los temas más importantes discutidos, fueron  los resultados de las pruebas a largo plazo para el tratamiento del cáncer (EORTC) con ipilimumab versus placebo después de la resección completa del melanoma III de alto grado.  El primer ensayo con un inhibidor  inmunológico utilizado después de la disección  de los ganglios linfáticos, mostro una mejoría significativa en la sobrervida  y  sin recidiva.

A pesar de los claros beneficios en la reducción del riesgo de muerte, el uso de ipilimumab  sigue siendo controversial,  debido a las altas  las tasas de efectos  adversos.

Durante los próximos 2 años, el panorama de la terapia adyuvante probablemente cambiará significativamente, después de la notificación de los resultados  finales de los ensayos con los inhibidores BRAF (+ MEK) y los fármacos anti-PD-1.

Tratamiento neoadyuvante

Durante el congreso en Ámsterdam,   también  hubo  mas presentaciones donde,   se consideró  y discutió la terapia neoadyuvante en   los melanomas localmente avanzados.

Se presentaron algunos resultados preliminares de ensayos con inhibidores de BRAF y MEK. Estos resultados de la terapia dirigida neoadjuvante para los melanomas localmente avanzados en  estadio  IIIC, con mutaciones  BRAF parecen ser muy  prometedores.

Inmunoterapia en el tratamiento del Melanoma metastásico

La supervivencia del melanoma metastásico avanzado y no resecable  quirúrgicamente,  ha mejorado mucho en los últimos años.

Este desarrollo sin precedentes está relacionado con la introducción de inhibidores  inmunológicos de  anticuerpos contra CTLA-4 y PD-1 y terapia dirigida vs  inhibidores de BRAF y MEK.

Los estudios más importantes presentados durante ECCO 2017 consideraron los resultados de la inmunoterapia anti-PD-1 en subgrupos pronósticos pobres   de los pacientes con Melanomas.

Los informes del estudio KEYNOTE-006 con pembrolizumab versus ipilimumab analizaron el resultado de pacientes con niveles elevados de lactato deshidrogenasa (LDH) al inicio del estudio .

La supervivencia sin progresión fue mejor en pacientes tratados con pembrolizumab en comparación con ipilimumab (LDH normal, mediana de 7,0 meses frente a 2,9 meses ),( LDH elevada, mediana de 2,8 meses frente a 2,5 meses).

Para la supervivencia global (SG), la mediana no se alcanzó en ninguno de los grupos para los pacientes con LDH normal, pero en los pacientes con LDH elevada, se observó una supervivencia mejorada con pembrolizumab (mediana de 14,7 meses frente a 6,2 meses).

Sin embargo, los resultados generales de la monoterapia anti-PD-1 fueron insatisfactorios en el grupo con LDH aumentada (especialmente si más del doble del  límite normal  superior).

Del mismo modo, los pacientes con melanoma de mucosa, con estadios  avanzados,  tratados con pembrolizumab en tres estudios (KEYNOTE-001, KEYNOTE-002 y KEYNOTE-006 experimentaron una PFS mediana de 2,8 meses y OS mediana de 11,3 meses, que fueron peores que para los pacientes melanoma no mucosos, sin embargo  la actividad de los anti-PD-1 todavía está bajo observación .

Siguiendo los resultados prometedores de las nuevas terapias sistémicas en la enfermedad en estadio IV, actualmente se están investigando  ensayos  en  fase II y III en  adyuvantes y neoadyuvantes.

La terapia neoadyuvante tiene varias ventajas potenciales, como

• La posibilidad de disminución de la morbilidad quirúrgica,
• la prevención de micrometástasis,
• la personalización de la terapia adyuvante basada en la respuesta a la terapia neoadyuvante y
• la oportunidad de recoger bioespectros para la evaluación de los mecanismos subyacentes de acción y resistencia.

En la enfermedad metastásica de Melanoma , se buscan nuevas y mejores  estrategias para los pacientes con  peores factores pronósticos