COMO LO HAGO N°18

El caso cuya solución mostramos esta semana corresponde al de la  foto 18 donde se observa una lesiòn ulcerada y cubierta de costra, localizada en la cara posterior, a nivel der 1/3 medio de la pierna derecha de una paciente diabètica de 61 años. La lesiòn tiene un aspecto irregular y en los bordes se observan lesiones como en sacabocados. Segùn refiere la paciente la ùlcera es dolorosa. A nivel poplìteo se observan vàrices grado III.

DIAGNÓSTICO CLINICO: -ulcera crònica en paciente diabètico
-componente venoso sobreagregado?

PROCEDIMIENTO EMPLEADO:
El paciente fuè previamente manejado por un equipo multidisciplinario (piè diabètico y ùlceras crònicas) del que formamos parte. El protocolo incluye la evaluciòn y los tratamiento necesarios por parte del equipo para garantizar de que el paciente llegue a la sala operatoria en las mejores condiciones posibles para tratar de garantizar la viabilidad de eventuales procedimientos realizados; èstos incluyen el manejo preoperatorio adecuado de las cifras de insulina, infecciòn sistèmica y/o local, cifras de hemoglobina y hemòtocrito, estado nutricional, evaluaciòn y manejo de otros eventuales problemas relacionados con el estado de salud general del paciente, su enfermedad de base y la zona afectada por la ùlcera.

En la foto 18a. Se observa el estado de la ùlcera como llegò a la sala operatoria en la que, sin algùn tipo de anestesia -y sin dolor para el paciente- se procediò a realizar una necrectomìa o limpieza quirùrgica con el fin de eliminar la costra y tratar, de ser posible, de producir un lecho ideal para poder aplicar injertos.

Mediante làser de CO2 aplicado primero en modo de onda continua a una potencia de 25 watts, con lo que se logrò destruir un notable espesor de la crosta producièndose un tejido de aspecto carbonizado como se observa en la foto 18b.

A continuaciòn, para eliminar ese tejido y lograr un fondo limpio y regular, se procediò a aplicar laser CO2 superpulsado, aunque de modo continuo -no en disparos separados sino en un haz de luz de alta energìa aplicado como un cauterizador de 5 mm. de diàmetro, a una potencia de 10 Vatios. Y para minimizar el daño térmico producido por el CO2, y dejar la superficie lo màs limpia posible se empleò a continuaciòn láser Erbium, 4 mm de diámetro, potencia 20 vatios, 4 pases.

Con ello obtuvimos un fondo de la úlcera que consideramos adecuado, como se observa en la foto 18c.

El paciente presentaba vàrices grado III –ver foto 18- a nivel poplìteo y en el 1/3 superior de la pierna que, si bien no podrìamos asegurar que son una causa importante en la etiologìa de la ùlcera, creìmos firmemente que tampoco ayudaba mucho su presencia. Procedimos a tratarlas mediante escleroterapia con soluciòn salina al 20%. Para elloempleamos unos 20 ml de soluciòn que fueron inyectados empleando una inyectadora de 10 cc. con extremo Luer lock con aguja 27Gx1/2”. La soluciòn esclerosante fuè inyectada muy lentamente en unos 7 sitios de infiltraciòn.

A continuaciòn procedimos a anestesiar un àrea cuadrada de unos 4 cm de lado, de la cual procedimos a obtener unos injertos de unos 8×3 mm, muy delgados (que incluyen epidermis y un delgado espesor de dermis) que aplicamos sobre el fondo de la ùlcera, dejando un espacio entre ellos, como se observa en la foto 18d.

 

Fijamos los injertos al fondo de la ùlcera mediante cianacrilato para uso mèdico (aunque puede perfectamente usarse pega loca o krazy-glue) para garantizar que èstos no se desplazen y luego cubrimos el todo con un estrato grueso de gasa vaselinada, algodòn en rollo y bendaje.

El paciente evoluciona satisfactoriamente y la foto 18e. muestra el resultado 6 meses despuès. Notar que no solo la zona ulcerada cicatrizò en modo muy satisfactorio sino que las vàrices grado III tambièn respondieron muy bien a la sesiòn de escleroterapia realizada.

 

A continuación se muestra la foto 19 que corresponde a la cara anterior de la pierna de una mujer de 42 años, en cuyos antecedentes encontramos que, en la historia familiar, la madre y 2 hermanas tienen vàrices grado I-III. En la historia personal del paciente encontramos que ha tenido 3 embarazos normales a tèrmino con partos normales y antecedentes de habèrsele realizado safenectomìa 5 años antesde consultar(en la foto se observan 2 cicatrices que corresponden a cicatrices en las àreas en las que refiere que presentaba vàrices de aproximadamente 7-8 mm. de diàmetro).

¿;Cuál es tu diagnóstico?
¿; Cuál serìa tu conducta?
¿; Cuál crees que es tratamiento màs eficiente?
¿;Cómo la tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura