PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por
Carmen J. Bastidas Montilla (dermatólogo)
Rolando Hernández Pérez (dermatólogo)
Carmen López (anatomopatólogo)
Clínica Ntra. Señora del Pilar. Barinas. Venezuela
Se trata de un paciente masculino de origen italiano, comerciante, 42 años de edad, quien consultó por neoformación tumoral, blanda, sangrante, que apareció hace 4 meses sobre una lesión pigmentada compatible con nevo atípico o displásico (este último no precisa tiempo de evolución)
(Favor ver foto clínica: DSC00088.jpg-DSC00085.jpg-DSC00087.jpg)
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Al examen dermatológico: lesión nodular, blanda, sangrante, brillante, asintomática de 1 cm de diámetro, sobre base pigmentada (posible lesión névica displásica)
Nota: el paciente no reporta una historia evolutiva clara.
Laboratorio convencional pre-operatorio dentro de la normalidad
Biopsia excisional en huso con margen lateral superior de 1 cm e inferior de 0.9mm, profundidad hasta la capa muscular.
Se envió material para estudio histopatológico, el cual reportó: Favor ver foto histopatológica y reporte)
(FAVOR VER FOTO HISTOPATOLÓGICAS)
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INFORME DE BIOPSIA Nº CL-2882-08.(Dra. Carmen López)
Paciente: JAMG Edad: 42 AÑOS
C.I (H.C): —
Dr (a): CARMEN BASTIDAS/ROLANDO HERNANDEZ PEREZ.(Clínica Ntra. Señora del Pilar- Barinas-Venezuela)
MUESTRA RECIBIDA: PIEL (Retroauricular derecho)).
DESCRIPCION CLINICA: Lesiòn nodular de 1 cm de diámetro, brillante, lisa, la cual se iniciò sobre lesiòn pigmentada tipo mancha (lentigo o nevus) no precisa evolución. Se reliza extirpación con margen de 1cm . Diagnóstico clínico: CBC pigmentado vs Granuloma Piogeno vs. Melanoma Amelanico.
DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICA
Se recibe fijado en fragmento de piel que mide 1,5×0,1,2×0,8 cms., semifirme. Al corte se observa lesiòn nodular exofitica, blanco-amarillenta, de 0,9×0,8 cms. Se incluye completo para estudio histológico (Nº1: bordes. Nº2: lesiòn tumoral) (6ft).
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA
• Cortes histológicos de piel.
• Capa cornea con queratina compacta y paraqueratosis. En zona central exudado fibrinoleucocitario extenso sobre lesiòn ulcerada.
• Epitelio con lesiòn exofitica, elevada, ulcerada, constituida por presencia de melanocitos atipicos, dispuestos con atipia citológica marcada, ausencia de melanina y nucleolos grandes con núcleos vesiculosos. Linfocitos intratumorales y zonas de eritrocitos extravasados.
• Mitosis atipicas: 3-4 por campo de 40x.
• Los melanocitos traspasan la membrana basal e invaden la dermis papilar hasta el nivel superior de glandulas sebàceas. En dermis papilar infiltrado inflamatorio perivascular de predominio linfocitario y plasmocitos con proliferación vascular reactiva
• Edema moderado en dermis papilar y reticular y áreas de regresiòn de la lesiòn en un borde (focal).
• Presencia de elongaciòn lentiginosa con presencia de tecas de cèlulas nevicas (nevus displasico de uniòn)
INFORME DE BIOPSIA Nº CL-2882-08.
Paciente: JAMG. Edad: 42 AÑOS
C.I (H.C): —
Dr (a): CARMEN BASTIDAS/ROLANDO HERNANDEZ PEREZ.(Clínica Ntra. Señora del Pilar- Barinas-Venezuela)
Diagnostico Clínico: Carcinoma Basocelular nodular ulcerado- Melanoma Amelanótico-Granuloma Telangiectásico -Tumor de Merkel
MUESTRA RECIBIDA: PIEL (Tumos retroauricular derecho).
DIAGNOSTICO:
MELANOMA INVASOR VARIANTE AMELANICA EN FASE DE CRECIMIENTO VERTICAL.
-Nivel de invasión: Clark III.
-Grosor (nivel de Breslow): 0,288 mm.
-Patron de crecimiento: Exofitico-nodular.
-Ulceración: Presente.
-Índice mitótico: 4 a 3 mitosis en 10 campos de 40x.
-Regresión: presente en un borde.
-Linfocitos intratumorales y peritumorales presentes.
-Lesión precursora: probablemente un nevus displásico observado en un borde.
-Bordes laterales: sin evidencias de neoplasia. Borde de resecciòn profundo: sin evidencias de neoplasia.
Preguntamos
¿;Esta usted de acuerdo con el diagnostico?
¿;Cuál es su conducta?
¿;Solicita usted ampliación de márgenes? ¿;Vaciamiento ganglionar cervical? ¿;Ganglio centinela?
¿;Solicitaría alguna exploran adicional como PTC Scanner?
¡Sólo observaría!
Gracias
La tercera foto permite hacer sospechar al melanoma maligno, el borde inferior muestra un retículo pigmentado, de modo que sería un melanoma nodular amelánico. Me llama la atención lo delgado del Breslow, con una clínica de nódulo, y en la biopsia de aprecia la dermis reticular ocupada por la neoplasia. En cuanto a la conducta? -si realmente el Breslow es de 0.28mm. basta con la exéresis realizada, tal vez ampliar los márgenes para tranquilidad del dermatólogo. El ganglio centinela no procede con el grosor del tumor; a parte que hoy en nuestro «rojo rojito» pais no se consigue tecnesio y tampoco se encuentra la tinta para la coloración. Tampoco es menester otro exámen, solo observación. Pero repito si nos atenemos al grosor del tumor (Breslow 0.288mm.)
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Me parece practicamente imposible que una lesiòn que es clinicamente nodular tenga un Breslow de 0,28 mm.
Al ojo se observa que por encima de la epidermis hay por lo menos 1,5 mm. de espesor, en cualquiera de las 3 fotos clìnicas, aùn en las 2 sin la costra.
Creo que debe evaluarse a fondo la làmina…..debe haber algùn error y creo que no debe tomarse ese valor del Breslow para decidir la conducta a seguir.
Saludos,
Vito Abrusci V.
…..y que ha pasado con los valiosos aportes del Dr. Planas?
Cordialmente,
Vito Abrusci V.
Al igual que el Dr. Abrusci tambien extraño las magistrales intervenciones del Dr. Guillermo Planas
GRACIAS POR SU VALIOSOS COMENTARIOS..
EN CUANT AL BRESLOW..ESTE SE TOMO DESDE LA BASE DE LA ULCERA YA QUE EL EPITELIO SUBYACENTE ESTABA ULCERADO, HASTA DONDE SE OBSERVARON CELULAS NEOPLASICAS, CREO QUE ESTOS DOS FACTORES HICIERON QUE EL BRSLOW FUERA MENOR DE LO ESPERADO..
EN CUANTO A LOS BORDES DE LA LESION, AQUI NO HABIA LESION INVASORA Y POR LO TANTO AQUI NO SE MIDE..
CREO QUE EL CASO TIENE CRITERIOS ADVERSOS COMO LO SON: 1) ULCERACION 2) VARIANTE AMELANICA-NODULAR Y 3) LOCALIZACION EN CUELLO…
GRACIAS POR SU VALIOSOS COMENTARIOS..
LEYENDO DE NUEVO EL REPORTE ME DOY CUENTA QUE DEBIO APARECER:
0,288 CMS=2,88 MM…..DISCULPEN EL ERROR, LO MEDI DE NUEVO, Y ESA ES LA MEDIDA EXACTA, PERO CON LA UNIDAD CAMBIADA..DE NUEVO GRACIAS POR SUS OBSERVACIONES A LOS DRES ABRUSCI Y SARDI..
Con la aclaratoria realizada por la Dra. Carmen López, evidentemente el pronostico es otro y por supuesto más sombrío.
Ya fue revisado por un cirujano oncólogo de Barinas (Dr. Wilmar Briceño) y su conducta con esos datos (anteriores) era expectante, pero ahora con este nueva medida del Breslow, melanoma amelanótico, desarrollado sobre nevo atípico y localizado en cuello, lamentablemente la metástasis es la regla.
Agradezco otras sugerencias.
Ahora la cosa cambia completamente. Lo indicado en este caso según lo pautado en los protocolos es practicar el ganglio centinela y de acuerdo a lo encontrado en él, se realizará disección ganglionar en el lado derecho del cuello si hay metástasis, si el ganglio es negativo, se deja en observación o se le administra Interferon.
Yo estoy con los que creen que el estudio del ganglio centinela solo sirve para estadiar, el hecho que resulte negativo no garantiza que en otro ganglio o entro lugar no tengamos la siembra del melanoma. De modo que lo que recomiendo es el vaciamiento ganglionar profilácico por que con un Breslow mayor de 1.5mm el pronóstico es malo siempre. En cuanto al uso de la terapia adyuvante, ESO NO SIRVE PARA NADA!. Diran que estoy pensando como se hacía antes, pero mi experiencia de más de 200 casos seguidos en el HUC me hace pensar y actuar así.
Por supuesto que también ahora hay que pedirle los exámenes de rigor (Tac, dehidrogenasa láctica, etc.).
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Los pacientes con enfermedades neoplásicas no admiten ningún tipo de error. Más en este caso donde una lesión inicial T1 se transforma por arte de magia en un T3 con todo lo que implica. De cualquier manera, en este paciente se recomienda desde mi óptica:
1.- Ampliar margen
2.- Gánglio sentinela en la misma cirugía
3.- Disección Gánglionar según resultado (2)
4.- Si los gánglios son + continuar con Tto adyuvante ( interferon o algún esquema de Qt)
5).- Es importante esperar la Tomografía por emisión de positrones
Dr. Wilmar Briceño R-
Cirujano – Oncologo
Este es un caso que nos demuestra que, como nos dijeron siempre nuestros maestros, la clìnica es fundamental y que cuando estamos seguros del diagnòstico clìnico tenemos que cuestionar, dentro de lo lògico, cualquier resultado o apreciaciòn que colida con ello, independientemente de quien provenga ya que, errores puede haber muchos, desde que tomamos la biopsia (o los exàmenes de laboratorio, TAC, resonancia, etc.) hasta que nos llega el resultado por escrito.
En un caso clìnico donde se toma una biopsia en los que hay una notable diferencia clìnico-patològica pueden suceder muchas cosas:
.y si nuestra secretaria envìa una biopsia por otra? debe ser el dermatòlogo el que debe chequear cada biopsia que sale de nuestro sitio de trabajo y que sea la secretaria la que estè vigilante si la biopsia que se introdujo corresponde a la del paciente y no al contrario.
.puede ser intercambiada la biopsia, leìdo un diagnòstico bien y transcrito otro, puede haber un lapsus (todo en territorio del patòlogo). Y allì es donde tenemos que encontrarnos con dermatopatòlogo y discutir la clìnica y las fotografìas….y estoy seguro que asì se ayuda mucho a descubrir el error.
Pero que suerte que si estamos seguros existen otras evidencias ademàs de las objetivamente presentes del cuadro clìnico: las fotografìas!
….y el intercambio de informaciòn!:
Gracias al intercambio de informaciòn nos podemos beneficiar notablemente. Imagìnense lo que se beneficia el paciente.
Creo con convicciòn que instrumentos como este blog, si son manejados adecuadamente, producen un beneficio extraordinario en tantos aspectos diferentes. Considero nuestro blog extraordinario. Làstima que los usuarios participan mucho menos de lo que creo que podrìan hacerlo.
Al dejar de participar en modo màs activo dejan de obtener los innumerables beneficios que obtenemos para nuestros pacientes los que intervenimos en èl.
Felicitaciones a los editores y a Josè.
Saludos,
Vito Abrusci V.
Con ese breslow y ulcerado y 4 meses de evolución, este melanoma ya debe ser efermedad sistémica; yo me acojo los criterios que se oponen a la práctica de la biopsia del ganglio centinela por inútil. Lea en http://www.asocolderma.org la perla Ganglio centinela. Melanoma
Ref: «Sentinel node biopsy has no benefit for patients whose primary cutaneous melanoma has metastasized to a lymph node and therefore should be abandoned now.Br J Dermatol. 2004 Aug;151(2):298-307.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock
Manizales, Colombia
Que bueno! ya somos tres los no creen en el ganglio centinela ni en la terapia adyuvante…ja. La practica del ganglio centinela la realizamos en nuestro servicio solo para tener nuestra propia experiencia y no estar supeditados a la de otros, que por su puesto es mucho mayor que la que podamos tener nosotros, cuanquier trabajo hecho en USA tiene miles de casos muy bien seguidos en el tiempo, en cambio mi casuística, repito mi casuística es de 234 casos más o menos bien estudiados, por que la mayoría de los enfermos se pierden, pero con los que podemos controlar interpolamos los resultados, que son muy desafortunados, casi todos los pacientes consultan con lesiones nodulares, ulceradas, no bien diagnosticadas y/o mal tratadas, y mueren antes de los tres años, esa es mi experiencia. En cambio todos los que consultan precozmente se salvan solo con la exéresis oportuna. El problema del ganglio centinela es que parte de una premisa equivocada, pensar que las metástasis van «subiendo peldaños» es incorrecto. Yo he tenido pacientes en que el ganglio centinela resultó negativo y dos meses después en la misma zona, en el mismo grupo ganglionar aparecieron metástasis. No se si la referencia bibliográfica que el Dr. Jairo Meza C. es del Dr. Ackerman, pero yo tengo el manuscrito de un libro de él con el Dr.Medalie (se la copié a la Dra. Ball que la trajo del Laboratorio del Dr. Ackerman en Nueva York) titulado asi: «Sentinel lymph node biopsy has no benefit for patients with primary cutaneous melanoma:An assertion based on comprehensive, critical analysis» y dé alli obtuve este pensamiento que siempre ternina mi cases del pregrado sobre melanoma: «EL MELANOMA MALIGNO QUE TODAVÍA NO HA DADO METÁSTASIS ES CURABLE POR MEDIO DE LA EXTIRPACIÓN IN TOTO DE LA LESIÓN PRIMARIA Y NO REQUIERE NINGÚN TRATAMIENTO ADICIONAL. CUANDO LAS METÁSTASIS SE HACEN CLINICAMENTE EVIDENTES, ES PROBABLE QUE SI EL PACIENTE NO MUERE DE OTRA CAUSA, FALLEZCA DEBIDO AL MELANOMA, ESTO OCURRIRÁ EN MESES, EN AÑOS O EN DÉCADAS (NO ES POSIBLE PREDEDCIRLO).» De alli que lo más importante en la lucha contra el cáncer es la educación, tanto al público en general como al al personal sanitario en todos sus niveles, eso es mejor que todos los protectores solares que se recomiendan.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
No saben lo que yo siento cuando a un paciente con una enfermedad ya incurable, los colegas sin ética con mil disculpas para ingenuos, se dedican a esquilmar a ellos y su familia; esta semana, conocí a una paciente de 29 años con cáncer de mama a quien mientras el cirujano general le extirpaba el tumor, un cirujano plástico le implantaba la costosa prótesis… la anestesióloga, una prima mia, le preguntaba… doctor y para que esa prótesis?… la paciente no vá pues, pá radioterapia? Se imaginan la melcocha después de la rifa de esta lotería?.
Dr Sardi… no es sólo porque lo diga Ackerman… es porque en la medicina hay mucho antiéticos similares a los mecánicos de los carros…. cambian la balinera del carburador, porque el vivo vive del bobo… eso mismo, es hacer y cobrar la cirugía del ganglio centinela que de ninguna manera, va a prevenir la fatalidad en el paciente.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock
Manizales, Colombia
Por supuesto que la técnica del gánglio sentinela debe abandonarse cuando el melanoma ya tiene metastasis gánglionares como muy bien lo dice la referencia presentada por el colega de Manizales. No tiene sentido la técnica. El problema estriba en este paciente que hasta ahora no presenta metastasis clínica. Es claro que probablemente no logremos la cura, pero para el paciente, su familia y el mismo médico tratante es reconfortante saber que siendo negativo el estudio del gánglio centinela, su esperanza de vida es muchisimo mayor que en el caso de ser positivo. Por otro lado, es lo minimo y por demás mucho menos traumático que una disección radical de cuello tambien mencionada en este blog de discusión desde el punto de vista quirurgico.
Ref: «Sentinel node biopsy with cutaneos melanomas of the head and neck: recurrence and survival study». Department of head and neck surgery. The University of Texas. M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas. USA. Head and Neck.- 2008 Oct; 30(10):1284-94
Dr. Wilmar de Jesús Briceño Rondon
Cirujano Oncologo
Clinica Nuestra Señora del Pilar
Barinas, Venezuela
Respetados Colegas, después de leer sus muy ponderados comentarios quisieran hacer algunas consideraciones en este caso.
Sin duda estamos en presencia de una lesión localmente avanzada, este caso no ha sido estadificado, debe ser practicado un triple scan metastasico (pulmon,hueso y cerebro). No se considera de utilidad realizar CT-Pet Scan.
Recomiendo el estudio de LDH, Complemento C3-C4,CH 50,AAN,anticardiolipanas,T3-T4 libre y total.
Si no hay enfermedad visceral se recomienda la re-escisión de la lesión. El Ganglio Centinela esta indicado para pacientes estadios IB y II, es decir sin ganglios palpables clínicamente, en estadios III no tiene indicación. Considero que esta lesión contigua a una area de drenaje linfática debe ser tratada con una Linfadenectomía Cervical Posterior (Nuca) y una disección radical modificada o suprahomoiodea.
Tratamiento adyuvante en melanoma: Hoy dia hay protocolos de tratamiento que pueden cambiar el curso del Melanoma:
Inferferon-Temozolomide, Elesclomol, CTLA-4, Oblimersen, Nab-Paclitaxel
y Bevacizumab.
Esa lesion, Suempre fue Amelanica??? o es una lesion con regresion espontanea???
La interesante discusión sobre la utilidad de la prácica de la biopsia del ganglio centinela, es muy similar a la que hubo pos los años 70-80 sobre la utilidad del vaciamiento ganglionar electivo, que tuvo sus defensores hasta cuando las evidencias de muchos protocolos nos demostraron que esa práctica no aumentaba la sobrevida de los pacientes y debía ser abandonada y se abandonó… hoy nadie hace eso… al menos éticamente; no olvidemos que para que un melanoma haga metástasis, sus células no emplean sólo la vía linfática… inclusive dentro y alrededor del ganglio, existen vasos sanguíneos; personalmente esas y otrasrazones ya me han convencido.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock
Manizales, Colombia
Sentinel Lymph Node Biopsy in Melanoma: Assessment of Risk.
Ann Surg Oncol. 2008.
MANGANONI AM, Farisoglio C, Facchetti F, Simoncini E, et al.
A Randomized Study Comparing the Effectiveness of Methylene Blue Dye with Lymphazurin Blue Dye in Sentinel Lymph Node Biopsy for the Treatment of Cutaneous Melanoma.
Ann Surg Oncol. 2008.
LIU Y, Truini C, Ariyan S.
Sentinel node biopsy: facts to clear the alleged clouds.
Arch Dermatol. 2008;144:685-6.
MORTON DL, Elashoff R.
The Survival Benefit to Patients with Positive Sentinel Node Melanoma After Completion Lymph Node Dissection May Be Limited to the Subgroup with a Primary Lesion Breslow Thickness Greater Than 1.0 and Less Than or Equal to 4 mm (pT2-pT3).
Ann Surg Oncol. 2008;.
NOWECKI ZI, Rutkowski P, Michej W
Sentinel Lymph Node Biopsies in Melanoma
How Many Nodes Do We Really Need?
(Ann Plast Surg 2008;60: 416–419)
Fadi Abou-Nukta, MD, and Stephan Ariyan, MD, FACS
Morbidity and Recurrence After Completion Lymph Node
Dissection Following Sentinel Lymph Node Biopsy in
Cutaneous Malignant Melanoma
Annals of Surgery • Volume 247, Number 4, April 2008
Merlin M. Guggenheim, MD,* Urs Hug, MD,* Florian J. Jung, MD,* Valentin Rousson, PhD,†
Matthias C. Aust, MD,‡ Maurizio Calcagni, MD,* Walter Ku¨nzi, MD,* and Pietro Giovanoli, MD*
Postoperative morbidity of lymph node excision for
cutaneous melanoma-sentinel lymphonodectomy versus
complete regional lymph node dissection
Melanoma Research 2008, 18:16–21
Lutz Kretschmera, Kai-Martin Thomsa, Sabine Peetersb, Holger Haensslea,
Hans-Peter Bertscha and Steffen Emmerta
Sentinel node-guided evaluation of drainage patterns
for melanoma of the helix of the ear
Melanoma Research 2007, 17:365–369
Thomas Shpitzera, Haim Gutmanb, Yoav Barnead, Adam Steinmetzc,
Dan Guttmana, Dean Ad-Ela, Shlomo Schneebaumf, Hedva Lermane,
Genady Lievshitze and Eyal Gurd
Wilmer recuerda que desde el momento que yo vi al paciente ( hace 17 días) la lesión era amelanótica, el paciente refiere una lesión pigmentada posiblemente nevo displásico o atípico con 4-5 años de evolución (sic) Hay evidencia en unos de los polos de la lesión de una posible regresión ?
Gracias a todos por vuestro aporte-
Gracias Rolando, esto es muy bueno para el paciente si puedes pide los estudios que te sugeri, quiza puede tengas una sorpresa.
Sadudos,Wilmer.
Ya vamos llagando a un consenso, que bien. Pero quiero agregar algunas observaciones ya que se tocaron tangencialmente, y que cada lector interprete de acuerdo a su conocimiento (el conocimiento es poner en practica lo que se adquiere con el estudio, lo escuchado de nuestros maestros o de los que tienen más experiencia que uno y sobre todo de lo que que nos aporta el enfermo. El enfermo es al final el mejor libro de eseñanza). Esto nos da la experiencia. Yo hoy en día parto de la idea que el único tratamiento del melanoma maligno es quirúrgico, es un tumor radioresistente y que no responde a ningún quimioterápico, muestrra de ello es que a nadie se le ocurre tratar un melanoma de entrada con quimioterapia, lo mismo ocurre con las terápias «adyuvantes».
Bien, qué es lo primero que hacemos cuando estamos examinando a un paciente con una lesión sospechosa de ser un melanoma maligno?, -buscar los ganglios regionales en el sitio de drenaje linfático. Por qué lo hacemos?, porque sabemos que en un alto porcentaje de casos la primera extensión de la enfermedad la podemos encontrar en los ganglios. Luego pensamos en la piel, por que es el segundo lugar de metástasis del melanoma, es la misma piel la que puede abrigar al melanocito tumoral, son las llamadas «satelitosis» o las «metástasis en tránsito», que son la misma cosa, METÄSTASIS, como dijo el Dr Jairo. Luego pensamos que las metástasis pueden ir por via sanguinea, entonces las buscamos en los pulmones, en los huesos, o en cerebro como acotó el Dr. Ramos. En la revisión de mis casos (sigo como mi experiencia) las metástasis estuvieron: 1º- en los ganglios regionales, 2º- en la piel, 3º en el higado, 4º en el cerebro, 5º en los pulmoes y 6º generalizadas. Como actuar en consecuencia?. pues con una adenectomía profiláctica si el grosor del Breslow nos lo indica. No hay metástasis en piel, por que el examen físico nos lo permite negar, y por que es el otro sitio donde también podemos actuar (tegumentectomía), gracias a Dios. Porque en higado, pulmón o cerebro u otra viscera es poco lo que podemos hacer (solo tratamiento sintomático).
Es cierto lo que dicen las estadisticas, que con o sin adenectomía el resultado es igual en el tiempo, pero pensemos por un momento que el paciente en cuestión sea uno; que haríamos?, que le dirían de hacer al cirujano?. Ah bueno! yo actuaría así. No hubo metástasis, que bien. Ahora nos atenemos a los efectos indeseables de la cirugía, edemas en los miembros , linfangitis, etc, sí, pero por lo menos buscamos el primer lugar de extensión. Lo otro que es muy importante, importantísimo, es seguir en el tiempo al enfermo, ya que esta es una enfermedad sistémica desde el mismo momento en que la diagnosticamos, si el Breslow y todos los otros indicadores de prognósico estan presentes. por que las metástasis no esta alli mismo y en el momento; en mi experiencioa (y vuelvo con mi experiencia) las metastasis empiezan a mifestarse entre los dos y dos y medio años después del diagnóstico del primario. Muchos pacientes ya las tienen en el momento del ingreso, por que son lesiones primarias de mucho tiempo de evolución, son lesiones nodulares, ulceradas. Pero otras fueron esos pacientes que tenían un melanoma acral o de expensión superficial con Breslow en «zonas grises» entre 0.75 mm y 1.4 mm a los que dejamos en observación. Esperémos mejores tiempos.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Queridos amigos, la clave es estos casos como digo el Dr.Sardi es el CONCENSO, estos pacientes con diagnostico de melanoma deben ser estudiados y tratados en forma multidisciplinaria, me comprometo despues del 23 de Noviembre ( si hay pais) a organizar una reunion de consenso que esten dermatologos,oncologos,patologos,medicos nucleares e inmunologos y otras especialidades,voy a necesitar de la ayuda de Uds. para que la reunion sea una realidad.
Antes hay que cumplir con el pais el 23 de Noviembre VOTA.