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Efectividad del tratamiento  combinado de lesiones de melasma con compromiso vascular utilizando láser 1064 Nd: YAG  modo Q-switched y Vbeam en pacientes femeninas venezolanas

El melasma es un trastorno cutáneo adquirido, que se presenta  como hiperpigmentación facial caracterizada por máculas marrones claras a oscuras en una o ambas mejillas. Es más frecuente en mujeres en edad reproductiva o de mediana edad, con desequilibrios hormonales, fototipo de piel oscura y expuesta a mayor cantidad de radiación solar (1,2). Se ha demostrado una mayor vascularización de las lesiones de melasma en una proporción significativa de pacientes en distintos países, no solo desde el punto de vista histológico, sino también mediante dermatoscopia y microscopía confocal de reflectancia (3,4). De hecho se ha reportado un aumento del factor VIIIa en el área cubierta por vasos sanguíneos en la piel de melasma en comparación con la piel normal (5). Además, los queratinocitos de lesiones de melasma muestran una mayor expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (5). Particularmente en el trópico, el aumento de la vasculatura en la lesión de melasma podría ser una consecuencia de la elastosis solar inducida por la exposición crónica a los rayos UV (1, 2). Por lo tanto, el diagnóstico adecuado del compromiso vascular en las lesiones y el tratamiento anti-angiogénico debe considerarse en las pacientes que sufren de melasma. Existen evidencias de que el componente vascular del melasma puede ser tratado eficazmente utilizando laser de luz pulsada (PDL)(6,7).

El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de un tratamiento combinado con láser toning (modo 1 ns Q switched, 1,2 Joules / cm², 8 mm, frecuencia 10 Hz con pases múltiples) y Vbeam (PDL, Candela Laser Corporation, Wayland, MA)  en lesiones de melasma con compromiso vascular. Se estudió un grupo de 35 pacientes de sexo femenino de 34 a 56 años. Las pacientes fueron evaluadas antes y después del tratamiento utilizando el Sistema VISIA (Canfield Scientific., Fairfield, NJ, EE.UU.). Las imágenes fueron tomadas en tres diferentes vistas de primer plano (frontal, lateral derecho y lateral izquierdo) con el fin de ubicar cada paciente en la escala percentiles del VISIA  correspondiente a manchas marrones (que indican la presencia de melasma) y manchas rojas (asociadas a la presencia de trastornos vasculares) en las lesiones de melasma. Se realizó un análisis estadístico de los datos utilizando la prueba de Friedman. Cada paciente fue sometida a  exposición facial con  láser toning en ocho sesiones (1 semanal). 20 pacientes fueron tratadas con Vbeam, una sola vez, antes de la aplicación del láser toning mientras que 15 fueron tratadas después. Posterior al tratamiento se observó una mejoría significativa de las lesiones de las pacientes, siendo la mediana de los percentiles del VISIA para manchas marrones y rojas significativamente más elevadas en el grupo de pacientes (p <0,05 para lateral derecho y p <0,05 para el lateral izquierdo) en comparación con la obtenida antes del tratamiento (Fig.1), indicando una reducción tanto en el compromiso vascular como en la hiperpigmentacion de la lesión. Se observó que 74.2% de las pacientes obtuvieron una mejoría >30% en la escala VISIA para manchas marrones (melasma) y 80% mejoraron significativamente el área roja (compromiso vascular).  No hubo diferencias en cuanto al tiempo de aplicación del Vbeam (después o antes del tratamiento con láser toning).   Así, el esquema de tratamiento utilizado fue efectivo en la mayoría de las pacientes, mejorando la apariencia de su rostro y confirmando hallazgos previos sobre la eficacia del tratamiento con láser de luz pulsada en el melasma con compromiso vascular.

En esta edición les ofrecemos el resumen de un estudio realizado en nuestra unidad

Ingrid Rivera

Zulay Rivera

Bibliografía

  1. Handel AC, Bartoli LD, Amante Miot H. Melasma: A Clinical and Epidemiological Review  Anais brasileiros de dermatología 2014; 89: 771-782.
  2. Rivera Z, Isabel H, Rivera I, Ollarves V. Tratamiento del melasma en pacientes venezolanas utilizando láser Nd: YAG 1064nm en modo Q-switched. Dermatología Venez 2015;53:27-36.
  3. Barcaui CB, Pereira FBC, Tamier C, Fonseca RMR. Classification of melasma by dermoscopy: comparative study with Wood’s lamp. Surg Cosmet Dermatol 2009; 1:115–9.
  4. Kang HY, Bahadoran P, Suzuki I, Zugai D, Khemis A, Passeron T, et al. In vivo reflectance confocal microscopy detects pigmentary changes in melasma at a cellular level resolution. Exp Dermatol 2010; 19:e229–
  5. Kim EH, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci 2007;46:111–6.
  6. Passeron T,Fontas E, Kang HY, Bahadoran P, Lacour JP, Ortonne JP. Melasma treatment with pulsed-dye laser and triple combination cream: a prospective, randomized, single-blind, split-face study. Arch Dermatol 2011; 147:1106–
  7. Na SY, Cho S, Lee JH.  Intense Pulsed Light and Low-Fluence Q-Switched Nd: YAG Laser Treatment in Melasma Patients.   Ann Dermatol. 2012;24:267-273.

Acerca de Zulay Rivera e Ingrid Rivera

La fotodermatología es un área que nos diferencia como dermatólogos de otros médicos, siendo la formación en este campo un componente fundamental de la educación durante los años de residencia y a posteriori. Esperamos que sea del provecho de todos, esta nueva sección. Dra. Ingrid Rivera Pineda. Dra. Zulay Rivera Pineda.

4 comentarios

  1. Adolfo Gómez Aganez

    El melasma o cloasma es un reto para el dermatologo y han existido a través de la historia múltiples intentos para aclarar las manchas
    de origen melanico. Aplaudo a quienes inician este segmento , convencido, que a pesar de las dificultades, será exitoso
    Adolfo Gómez Agamez
    Montería-Colombia

    • Buenas Dr. Adolfo Gómez
      Muchas gracias por su comentario.

      Actualmente se ha venido estudiando la fisiopatología del melasma donde se evidencia que existe no sólo un aumento en el pigmento, también hay cambios de elastosis solar y más reciente los estudios van dirigidos a evaluar, diagnosticar y tratar el componente vascular en el melasma.

      Nosotros hemos estudiado a los pacientes con melasma desde el 2012, iniciando el protocolo solo con Láser NdYag spectra modalidad toning, pero con el seguimiento de nuestro grupo de pacientes evidenciamos que existe un grupo donde el cambio no era tan significativo o cuando realizamos el tratamiento láser toning a los pocos segundos de iniciado la sesión el eritema era my intenso, es por ello que nos planteamos la combinación con el Láser Vbeam perfecta evidenciandose una mejoría estadisticamente significativa en este grupo de pacientes, el cual esta sustentado en la literatura*.
      Actualmente estamos combinando láser spectra modalidad toning con intradermoterapia con ácido tranexámico, y en otro grupo el uso de láser fotona NdYag modalidad vascular rosácea. Así como investigar las causas inflamatorias.

      Agradecidos de antemano por su apoyo en nuestra sección.

      *Kim EH1, Kim YC, Lee ES, Kang HY. The vascular characteristics of melasma. J Dermatol Sci. 2007 May;46(2):111-6. Epub 2007 Mar 23.

  2. Amalia Panzarelli

    ¿Hubo tratamientos previos con Hidroquinona o alfa hidroxiácidos? ¿Cuanto tiempo las suspendieron antes de la aplicación del procedimiento?
    Todas estas variables creo que deben ser tomadas en cuenta. Tambien aplaudo a todos y todas las que realicen trabajos clínicos en este momento.

    • Buenas Dra Amalia

      Si exactamente dentro de los criterios de exclusión los pacientes que habían aplicado Hidroquinona o alfa hidroxiácidos menor a 6 meses no los incluíamos en el estudio, y durante las 8 sesiones de láser toning sólo se aplican tratamientos emolientes tipo cicaplast, cicabio.

      Gracias por su comentario, estamos atentas ante cualquier otra inquietud.

      Feliz día

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