Alergia al trigo del o Enfermedad Celíaca del adulto. A propósito de un caso

Paciente masculino adulto de 68 años que ha presentado brotes cutáneos, los cuales asocia con la ingesta de trigo y harinas que contienen gluten. Refiere que las lesiones de piel han variado desde vesícula-pápulas en miembros superiores hasta las lesiones actuales que se presentan como placas eccematosas, moderadamente infiltradas, eritemato-descamativas y pruriginosas de cualquier localización. El paciente fue referido por la Dra Ana María Saenz a nuestra consulta de alergia para ser evaluado.

Antecedentes: Diarrea, distensión abdominal y digestión lenta después de ingerir alimentos con trigo o harina de trigo. Hepatitis

A en su infancia. Hernias inguinales con curas quirúrgicas. Daltonismo. Control por hiper-insulinismo, actualmente sin necesidad de tratamiento médico. Rinitis obstructiva tratada por ORL con mejoría. Familiares: Un hijo con autismo leve.

Diagnóstico: Dermatitis por alergia al trigo. Descartar alergia al gluten, Descartar enfermedad celíaca.

Reactividad Alérgica: Pruebas de Alergia ¨prick test¨con extractos alergénicos inhalantes y alimentos. Positividad fuerte a D.pteronyssinus, D farinae, Blomia tropicalis, Blatella germánica, epitelio de perro, epitelio de gato, pólenes IV (Dactilis,Fostuca,Lollium,Phicum,Poa). Positividad leve a látex, leche de vaca, gambas y mariscos, gluten, cebada y avena. Trigo y centeno negativos.

Exámenes paraclínicos: Perfil 20, perfil celíaco, IgE sérica total, IgA sérica total, IgE específica al trigo, IgE específica al gluten. IgA secretora. Heces seriadas.

Resultados laboratorio: Hematología DLN, Química sanguínea colesterol 220mg/dl (hasta 200mg/dl), IgA 100ng/dl (85-490ng/ml), IgA secretora no determinado. Perfil celíaco DLN: Anticuerpos anti transglutaminasas IgA e IgG DLN. Anticuerpos anti endomisiales negativos. Anticuerpos anti reticulina negativos. Gliadinas deaminadas 51 Uds/ml (rango menor o igual a 50 Uds/ml). No se realizaron las pruebas de IgA sérica específicas a alimentos. Tampoco IgA secretora total o específica a alimentos.

IgE específica en suero a harina de trigo 5,29 UI/ml. Nivel IV (rango normal 0-0,34 UI/ml).

IgE específica en suero a gluten 4,23 UI/ml Nivel IV (rango normal 0-0,34 UI/ml).

Heces seriadas DLN.

Comentario: El paciente presenta un fondo atópico evidente. Mediante pruebas de alergias ¨prick test¨ se demuestra sensibilización fuerte a múltiples inhalantes. A los alimentos sensibilización leve a leche de vaca, mezcla de mariscos incluyendo gambas, gluten, cebada y avena. El trigo fue negativo en las pruebas “prick test”. Sin embargo la determinación de IgE específica en suero muestra positividad fuerte a gluten y a trigo lo cual se asocia con la sintomatología digestiva que presenta el paciente al ingerir alimentos que contienen trigo o gluten. El paciente relaciona también la aparición de brotes cutáneos al ingerir estos alimentos. Se descarta Enfermedad Celíaca por los resultados de las pruebas de laboratorio. Se le indica omitir de la dieta alimentos con trigo o gluten. Control en 6 meses. Control por gastroenterología y continuar control con dermatología. Continuar tratamiento indicado por especialista dermatólogo, a base de corticoides tópicos en piel, cuando sea necesario.

Diagnóstico:

Alergia al gluten y al trigo con manifestaciones gastroenterológicas y dermatológicas.
Es muy importante diferenciar alergia a trigo y gluten de la enfermedad celíaca ya que esta última puede presentar otras complicaciones que habría que descartar, como otras enfermedades autoinmunes, daño irreparable del epitelio intestinal,

Comentario:

La evaluación del paciente desde el punto de vista alérgico es sumamente importante debido a las manifestaciones gastroenterológicas y dermatológicas severas que presentaba en forma inmediat al ingerir trigo, gluten y algunos cereales.

En este caso fue muy importante descartar enfermedad celíaca la cual puede comenzar a cualquier edad. La enfermedad celíaca es un desorden complejo mediado inmunológicamente y que manifiesta sus síntomas con la ingestión de gluten y proteínas relacionadas. En condiciones de aumento de la permeabilidad intestinal, los péptidos derivados del gluten atraviesan el epitelio intestinal y se deaminan por la acción catalítica de la enzima transglutaminasa tisular (TTG) volviéndose inmunogénicos en los individuos que portan los heterodímeros HLA DQ especialmente DQ2 y DQ8.

La respuesta inmunológica se caracteriza por producción de anticuerpos contra los péptidos deamidados de la gliadina (DGP) y TTG, generación de citoquinas proinflamatorias y activación de linfocitos T citotóxicos.

Esta respuesta daña el epitelio intestinal manifestándose una serie de síntomas gastrointestinales y sistémicos. Hay distensión y dolor abdominal y anemia, defieciencia de hierro, deficiencia de ácido fólico y de vitamina B12 y osteoporosis. Síntomas que mejoran al dejar de ingerir gluten.

Diagnóstico de la enfermedad celíaca se basa tradicionalmente en biopsia del intestino delgado que es un método invasivo y con posibilidad de falsos positivos y falsos negativos ya que el daño morfológico no es igual en todo el epitelio. Por eso se recomiendan al menos 4 biopsias e tomadas en diferentes lugares.

La histología reporta linfocitosis intraepitelial, atrofia de las vellosidades intestinales, hiperplasia y aumento de densidad de las criptas. Junto con la biopsia el diagnóstico se hace con altos niveles de TTG, endomiosina (EMA) positiva, anticuerpos anti péptidos de gliadina deaminados positivos, anticuerpos anti endomisiales, anticuerpos anti reticulina y niveles de IgA.

Nuestro paciente no presentó resultados positivos al perfil celíaco, pero si niveles de IgE sérica específicas a trigo y gluten muy elevados y aunque las pruebas de alergia “prick test” a estos alergenos fueron débilmente positivas, la clínica del paciente se asoció fuertemente a los resultados de IgE específica.

La alergia sensibilización al trigo y al gluten, mediada por IgE es una entidad diferente a la enfermedad celíaca que deben diferenciarse. Sin embargo, ambas entidades pertenecen al grupo de desórdenes relacionados con el gluten. Por eso el diagnóstico debe ser lo más preciso posible.

Incluso hacer estudios a cada uno de los componentes alergénicos que componen el gluten y al trigo, una de las más importantes gliadinas, entre ellas la AAI 0.19, o realizar un diagnóstico molecular para alergia nos informa con mayor precisión a qué tipo de alérgeno está sensibilizado el paciente.

En niños, por ejemplo, lo más frecuente es que estas alergias desaparezcan con la edad y en el adulto podrían mejorar después de suspender la ingesta de gluten por un tiempo. Al contrario en la enfermedad celíaca la dieta libre de gluten y de los cereales que lo contienen debe ser permanente durante toda la vida.

Por último invitarles al 14 Congreso de la Sociedad Europea de Dermatitis de Contacto que se realizará en Milán del 17 al 20 de octubre:

Se realizan cada 2 años rotando en distintas ciudades europeas.
Entre las actividades pre congreso el 17 de octubre se llevará a cabo nuestra acostumbrada reunión científica y administrativa del Capítulo Iberolatinoamericano de Dermatitis de Contacto y Enfermedades Alérgicas Dermatológicas. La reunión abarcará todo el día con presentación de conferencias y casos clínicos.
www.escd2018congress.com