Fotosensibilidad a losartan o enalapril a propósito de un caso

A propósito de un paciente evaluado para confirmar la presencia de fotosensibilidad a los anti-hipertensivos.

La Dra Sandra Paola Jaramillo nos envía resumen clínico

Paciente referido para evaluación y estudio con el objeto de descartar sensibilización anti hipertensivos.

Paciente de 66 años de edad, inicia su enfermedad actual en enero de 2019 posterior a un traumatismo en ambas piernas el paciente observa lesión en cara anterior de pierna izquierda y acude a médico general quien lo trata con sultamicilina vía oral y bacitracina tópica. No mejora y acude a especialista, es evaluado por la Dra Jaramillo.

Paciente con fototipo V/VI. Se observa lesión en cara anterior de pierna izquierda lesión abscedada con signos de flogosis y secreción purulenta en su interior, además placas descamativas eritematosas y pruriginosas de forma anular localizadas en hombros y piernas. Varices en miembros inferiores.

Diagnóstico:

Celulitis abscedada en pierna izquierda y dermatitis numular, Varices en miembros inferiores. Se indica tratamiento con cefadroxilo vía oral, antibiótico tópico, antihistamínico y acetaminofén. Los exámenes paraclínicos se encontraron DLN. La lesión en pierna izquierda se ulceró demorando 2 meses para su curación. El cultivo en esa ocasión resultó negativo.

En el mes de mayo posterior a insolación acudió con quemadura de 2º grado en áreas expuestas. Es tratado con trimetropin sulfametoxasol, dexametasona y ceftriaxona intramuscular, se indicó curas diarias de la herida en pierna izquierda, se aplicó clobetasol tópico y aines orales con mejoría. El paciente permanece asintomático hasta el mes de septiembre del mismo año cuando presenta múltiples lesiones vesiculares en miembros superiores e inferiores con líquido citrino en su interior algunas confluyen en flanco posterior izquierdo.

Diagnóstico: enfermedad ampollar, pénfigo a descartar. Se toma biopsia amplia con varias vesículas y cultivo del líquido en su interior. Se indica ciprofloxacina, Omega 3, esomeprazol, vitamina D3, meticortén 20mgs reduciendo en esquema piramidal durante 1 mes y esteroide tópico. Cultivo reporta Pseudomona aeroginosa se modifica antibiótico se indica metronidazol 500mgs. Ver nota final para resultado de biopsia*.

Se investigan medicamentos usados siendo positivo para erupción por drogas el uso de enalapril. Cardiólogo cambia el tratamiento a losartán potásico. A las 24 horas de estar tomando losartán reaparecen lesiones vesiculares, se suspende el tratamiento. Recibo al paciente referido por la Dra Jaramillo para estudio y descartar de alergia medicamentosa.

Reactividad alérgica.-

Es conocido que los bloqueadores del receptor II de angiotensina (losartan, valsartan entre otros) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (enalapril) pueden producir como reacción adversa cutánea una fotosensibilización, se procedió a aplicar prueba de parche con la batería estándar de Chemotechnique y se añadieron a la batería estándar valsartan, enalapril y clonidina diluidos en vaselina al 30%, según protocolo del Grupo Europeo de Dermatitis de Contacto. Los medicamentos se aplicaron por duplicado para poder exponer a UVA 10j/cm2 durante 10 minutos la serie de parches Las irradiaciones fueron realizadas con la colaboración de la Dra Ingrid Rivera.

Resultados. Se realizó la lectura de la prueba a las 96 horas y a los 7 días

Solo se obtuvo positividad al tiomerosal +++ de relevancia desconocida con reacción intensa ampollar. A las 96 horas los parches y foto parches con los medicamentos fueron totalmente negativos continuaron negativos en la evaluación a los 7 días. Se observó una reacción con lesiones vesiculares y algunas pústulas en todas las zonas de contacto con el Hypafix adhesivo que utilizamos para fijar los parches. La prueba positiva a tiomerosal es muy frecuente en nuestra población y generalmente de relevancia desconocida. Podríamos explicarla por una sensibilización anterior debido la exposición a medicamentos que contienen tiomerosal tales como vacunas o gotas oftálmicas. Llama la atención que el paciente que presentamos hoy desarrolla lesiones vesiculares en piel como respuesta a cualquier estimulo irritativo o alérgico. Lo cual hace pensar que existe una patología de base que no ha sido diagnosticada.

Diagnóstico: Enfermedad Ampollar a precisar. Se descarta fotosensibilización a los anti hipertensivos.

*Reporte de Biopsia de la Dra Mariela Zamora. Descripción microscópica ortoqueratosis compacta entremezclada con aislada paraqueratosis y escasos neutrófilos intracórneos. Presencia de pústulas intraepidérmicas multifocales conteniendo neutrófilos y aislado queratinocito acantolítico y rodeado con epidermis con espongiosis y neutrófilos. Dermis papilar con infiltrado perivascular e intersticial constituido por linfocitos entremezclados con eosinófilos.

Nota: La presencia de pústulas intraepidérmicas plantea diagnósticos diferenciales entre Dermatofitosis Pustular, Impétigo Bacteriano, Erupción Pustular y Dermatosis Pustular Subcornea. Ante la presencia de eosinófilos en dermis se debe tratar de una Erupción Pustular por Fármacos. Se sugiere investigar fármacos con correlación clínica

 

Bibliografía:

• Sotoshi N et al., Evaluation of drug Induced Photosensitivity using the Japanese Adverse Drug Event Report Database Biol Pharm Bull 2017 40: 2158-65
• Coffin S L et al., Photodermatitis for the Allergist Curr Allergy Astham Rep 2017 17-36
• M Gonçalo Phtopatch testing en J.D. Johansen et al., Cap 29 Contact dermatitis

 

Fotografías

 

 

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