Actualización en el tratamiento de las tiñas o dermatofitosis

Cristina Jaramillo-Manzur, Gabriela Castejón-Pérez y Alexandro Bonifaz
Servicio de Dermatología. Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. CDMX. México.

Tiña de la cabeza: Es una de las indicaciones de terapia sistémica en dermatofitosis.

Griseofulvina: tratamiento de elección desde el inicio de los años sesenta considerando que en nuestro medio el agente causal más común es Microsporum canis en un 80%.

La dosis es de 10 a 20 mg/kg/día por 6-8 semanas. Se ha descrito una resistencia del 10%, en especial por especies de Trichophyton. Los principales efectos adversos son vómito, diarrea, cefalea y fotosensibilidad.

Terbinafina: se administra a una dosis de 62.5 mg/día en el grupo de 3-5 de edad; 125 mg/día de 6-10 años y 250 mg/día en mayores de 10 años por el mismo periodo que el fármaco anterior. Tiene gran eficacia en casos ocasionados por especies de Trichophyton, particularmente por T. tonsurans.

Triazoles: los más recomendados son: itraconazol y fluconazol. El primero es un triazol oral efectivo y seguro a dosis de 3 a 5 mg/día. El fluconazol, como característica importante, se deposita y se elimina lentamente en la capa córnea, lo cual permite su dosificación intermitente. La dosis ponderal va de 3-6 mg/kg semanales por 6-8 semanas con una curación hasta de 94.3%.

En el caso de querion de Celso se debe administrar prednisona a dosis de 1 mg/kg/día por 20 días. Se recomienda asociar con la terapia sistémica el uso de champús de ketoconazol, ciclopirox o sulfuro de selenio debido a que remueven las escamas e inactivan las esporas (efecto preventivo). Estos champús se deben aplicar por 5-10 minutos 2-3 veces por semana. En caso de que el paciente presente una infección zoofílica, es importante identificar y tratar la fuente animal.

Tratamiento de tiña de cuerpo

Las tiñas del cuerpo limitadas y no complicadas, por lo general responden bien a medicamentos tópicos; entre ellos se encuentran:

Derivados azólicos: fármacos de amplio espectro, se aplican una o dos veces al día por dos o tres semanas; algunos de ellos tienen además otras propiedades como mayor perdurabilidad, penetración y efectos antiinflamatorios. Los más empleados son bifonazol, clotrimazol, econazol, flutrimazol, isoconazol, ketoconazol, miconazol, oxiconazol y sertaconazol.

Alilaminas: terbinafina en crema o gel al 1% dos veces por día, naftifina en crema 1-2% a vez al día o en gel 1-2% dos veces por día.

Otros: Butenafina 1% crema, 1-2 veces por día. Ciclopiroxolamina en gel o crema, 2 veces por día.

Existen indicaciones particulares para la terapia sistémica como es el caso de tiñas extensas, crónicas, recidivantes, profundas, corticoestropeadas, refractarias a terapia tópica, así como en pacientes inmunosuprimidos. En el caso de pacientes con dermatosis profundas (Granuloma de Majochhi). La terbinafina e itraconazol son los fármacos más utilizados.

Terbinafina: 250mg/día por dos semanas.
Itraconazol 200 mg/día por 2-3 semanas.

Tratamiento de onicomicosis

El tratamiento de tiña de uñas u onicomicosis se puede administrar de forma tópica o sistémica según el tipo clínico y agente etiológico, sin embargo, la terapia sistémica es la más recomendable por su tasa de curación y menos recaídas comparado con el tópico. La combinación de ambos ha mostrado una superioridad significativa.

Dentro de los principales medicamentos sistémicos se encuentran los siguientes:
Itraconazol: en dos esquemas diferentes. El convencional con 200mg/día por 3-4 meses; y el esquema en pulsos con 400mg/día por una semana y se suspende por tres semanas, repitiendo el mismo esquema en 3 a 4 ocasiones. Recientemente se introdujo la tecnología SUBA®, con una mejor absorción independiente de alimentos, por lo cual la dosis se reduce a la mitad (50mg por tableta en lugar de 100mg). El principal efecto adverso es dispepsia.

Terbinafina: se administra a una dosis de 250mg/día por 3 a 4 meses. En forma de pulsos, aunque menos frecuente, se administra a dosis de 500mg/día por una semana de cada mes durante cuatro meses. Es el medicamento con menos interacciones medicamentosas.

Fluconazol: la dosis es semanal. Se pueden administrar 150mg/semana por 30-40 semanas o 300mg/semana por la mitad del tiempo.

Los tratamientos tópicos se pueden administrar en forma de laca o ungüento y son:

Bifonazol-urea ungüento: en pacientes con pocas uñas parasitadas. Se administra en una fase oclusiva con urea para efecto queratolítico y posteriormente sólo con Bifonazol.
Ciclopirox 8% laca: buena respuesta en onicomicosis subungueal distal por un periodo de 3 a 6 meses. Se administra en días alternos, sin embargo, cuando se asocia a quitosán se debe aplicar diario.
Amorolfina 5% laca: aplicación semanal con previo limado por 3 a 6 meses.
Otros: Tavaborole 5%, un inhibidor de la leucil-RNAt sintetasa; su uso es diario por un año. Efinaconazol 10%, un inhibdor de la 14-alfa desmetilasa con la misma posología.

Una asociación de tratamiento tópico y sistémico tiene mejores resultados y se recomienda asociar la laca una vez que se termine el sistémico, es decir a los 3 o 4 meses de inicio de tratamiento.

Otras terapias:

Láser: Nd-YAG (1,064 nm) con resultado variables pero la mayoría poco satisfactorios. Se recomienda asociarlo a terapia sistémica.

Quirúrgico: únicamente es recomendado en caso de dermatofitomas subungueales.

Referencias:
Bonifaz A. Micología médica básica. McGraw-Hill 6ª. Edición. 2020. CDMX, México.
Gupta AK, Mays RR, Versteeg SG, Shear NH, Piguet V. Update on current approaches to diagnosis and treatment of onychomycosis. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018; 16(12):929-938.
Sahoo AK, Mahajan R. Management of tinea corporis, tinea cruris, and tinea pedis: A comprehensive review. Indian Dermatol Online J. 2016; (2):77-86.