Medicamentos para el Acné (Circa 2021-2)

William Abramovits, MD, FAAD.

Comentarios de la publicación “Acne the drought is over”, enviado por DermWorld academy insider. AAD, association el 4 de febrero 2021

La Academia Americana de Dermatología sugiere siempre identificarnos con las siglas FAAD para dejar claro que no somos Nurse Practitioners (NPs) o Physician Assistants (PAs), un par de agrupaciones que hoy en dia, en los Estados Unidos de Norte América usurpan el terreno de los legítimos médicos de las enfermedades de la piel, los dermatólogos certificados por el American Board of Dermatology; claramente los mejor educados en el tema.

Pasemos a comprobarlo creando y discutiendo la lista de los medicamentos a los que:

 

1. Podemos acceder ahora:

Acido azeláico, ácido retinoico, adapaleno, tazaroteno, trifaroteno, peróxido de benzoilo, clindamicina, eritromicinas, tetraciclina, minociclina (tópica), doxiciclina, sulfonamidas y DDS (orales y tópicos [solo la dapsona]), isotretinoina, espironolactona, anti-conceptivos, clascoterona… o 

1. Podremos acceder (en un futuro próximo):

Anti-interleucina(IL)-1?, IL-1?, IL-6, IL-17, IL-23, anti-TNF-?, anti-factor de transformación de crecimiento (TGF), anti-factor insulínico de crecimiento (IGF), anti-receptor de melanocortina, anti-receptor del proliferador de peroxisoma activado (PPAR)… o

1. Se podrían incluir:

Acido tranexámico, ácidos alfa y beta hidroxilados (láctico y salicílico, por ejemplos), vitaminas C y D, inhibidores de la acetilcolina, productos botánicos con propiedades anti-androgénicas, antioxidantes, antinflamatorias, canabinoides (que por ahora han fallado en demostrar ser superior a placebos), etc. (caveat emptor) … o

1. Y no me meto:

en el asunto de los tratamientos físicos (láseres, luz intensa visible con foto-activantes o no, pulsada o no, etc. (que ahora parece que hacen más mal que bien), ni con lo del plasma-rico en-plaquetas (del que se (ab)usa para todo y probablemente [el tiempo nos dirá], no sirve para nada), otros rellenos, etc.

Ya habrán notado las negrillas en tres de los agentes terapéuticos listados: minociclina tópica, trifaroteno y clascoterona; lo hice con el propósito de resaltar los tres que creo son los más novedosos. Sólo tengo conflicto de interés con el trifaroteno, producto de Galderma, compañía para la cual hago investigación clínica; pero el maestro del acné, Dr. Jaime Piquero-Martín, coeditor de Piel-L, puede darles fe de ser el quien me sugirió que contribuyera con un comentario a este envio de la AAD. Así que yo diría, con la conciencia limpia, que no tengo conflictos de interés.

Para comenzar con las novedades terapéuticas, les pegunto: ¿Cómo se llama la bacteria a tratar? Corynebacterium, Propionibacterium o Cutibacterium acnes? Bueno, la taxonomía cambia, Cutibacterium acnes (C. acnes otra vez) pero no, así como eliminarlo o reducirlo y, en consecuencia, mejorar al paciente con acne. ¿Por ahí  y que viene la vacuna? – que tiene mas de 40 años en desarrollo y por ahora, nada.

¿Siguen ustedes usando minociclina? ¿Por vía sistémica o tópica? Por acá la tendencia es la de huirle a los antibióticos para tratar el acné; si acaso se recetan (¿prescriben?) para uso sistémico, y  por el plazo más breve posible. 

Tomando esta filosofía terapéutica aparecen preparados para uso tópico, como una espuma (foam) de minociclina al 4%, la cual genera niveles en piel 850 veces más altos (particularmente dentro del aparato pilosebáceo) que la minociclina por vía oral y muy bajos niveles en plasma; lo que para publicidad se usa para explicar una baja probabilidad de generar resistencia; asi además se evitan ciertas reacciones indeseables con el uso sistémico, como la candidiasis vaginal, los vértigos, etc. 

Una nueva tetraciclina, de administración oral, a razón de una tableta al día, la seraciclina, promete ser más selectiva que las anteriores al no afectar gram-negativos entéricos ni inducir candidiasis vaginal; se dosifica a 1.5 mg/kg, y se puede recomendar desde los 9 años. Su diseño molecular parece hacerla menos susceptible a que el C acnes le desarrolle resistencia. Además no debe causar complicaciones neurológicas como mareos, vertigos o pseudo-tumor cerebral porque no atraviesa las barreras meníngeas. Parece no ser foto-tóxica. A título personal veo a la seraciclina reemplazando a las otras tetraciclinas hoy en uso. Me he atrevido a prescribirla a pacientes en isotretinoina oral. 

Con respecto a los retinoides en camino: Ya están en el mercado de USA preparados a base de ácido tazaroténico, ácido retinoico (tretinoina) y uno nuevo, de cuarta generación, el trifaroteno. Los primeros dos retinoides prometen menor irritación gracias a novedosos vehículos; el trifaroteno es diferente, es un retinoide selectivo para el receptor del retinoide gamma (RAR-?), con lo que se explica su menor probabilidad de irritar; en otras palabras tiene una mayor tolerabilidad. Se aplica de manera similar a los otros retinoides tópicos, una vez al día en las regiones afectadas de la cara y el tronco.

Casi que finalmente, les cuento que hay una molécula que representa un progreso muy significativo, la clascoterona. Para pacientes femeninas o en transición, por décadas hemos usado anticonceptivos orales o implantables, y espironolactona, todos con riesgos muy aceptables; para los pacientes masculinos ahora tendremos una crema cuyo efecto más relevante es el de reducir la producción de sebo o sebum (como les parezca mas fino) sin afectar a la producción de hormonas de origen adrenal. Por muchos años se dijo que ‘donde no hay sebo no hay acné’, algo no totalmente cierto como lo demuestra el que luego de descontinuar un apropiado período o un número total de miligramos de isotretinoina oral, el sebo regresa (parcialmente?) pero el acné no (por lo general). En todo caso, la crema de clascoterona disminuye lesiones inflamatorias y no (comedones) eficientemente, en hombres y mujeres. 

Para terminar con las novedades, el año pasado se introdujo en este mercado una tableta que asegura una absorción de isotretinoina (micronizada) 20% mayor a las anteriores, por ejemplo, en lugar de una dosis de 40 mg se puede usar una de 32 mg para obtener un nivel en sangre equivalente. Su absorción no esta tan afectada por ayunas o comidas grasas, como pasa con las tabletas antes existentes. Personalmente yo ajusto la dosis y duración del tratamiento a la respuesta clínica y a los efectos colaterales indeseables.

Hay mucho más en camino, que no creo que sea tan excitante por ahora, de modo que dejo esto por aquí. Un fuerte abrazo a mis colegas latinos y particularmente a los venezolanos que están pasando por momentos difíciles,