¿Es posible el tratamiento de la Dermatitis Alérgica de Contacto con Dupilumab?

María Cristina Di Prisco.

Dupilumab es un anticuerpo monoclonal que se une al receptor ?IL-4 R y bloquea las acciones de las citoquinas IL-4 e IL-13 en la vía de células Th2. Está aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica, sin embargo, actualmente se desarrollan protocolos clínicos en fase 4 para su uso en dermatitis alérgica de contacto (DAC). Algunos pacientes con DAC no mejoran evitando la exposición al alérgeno implicado en su producción o en la practica es imposible evitarlo porque es esencial o debido a que existe una implantación de ese alérgeno.

Para estos pacientes, dupilumab u otros agentes pudieran ser útiles como tratamiento de la DAC. Actualmente se conoce que la respuesta inmunológica en DAC es la hipersensibilidad retardada mediada por las células CD4 y CD8.

El dupilumab ha mostrado efectos variables en los pacientes con DAC que lo reciben. Esto pudiera significar que la señal de la inmunidad innata producida por el alérgeno y las respuestas T especificas del paciente, ambas, pueden determinar el predominio de la vía TH2 u otra vía. Esta respuesta de la TH1 era uniforme para todos los alérgenos y ocurría durante la primera exposición de un alérgeno a la piel, en la cual las células presentadoras de antígeno y las células T del ganglio linfático tomaban las vías TH1 o Th17.

Los bloqueantes de la vía TH2 pudieran atenuar la DAC cuando esta se debe al predominio de la vía TH2. De manera que no es solo el alérgeno que juega un papel en esta entidad, son también factores del sistema inmunológico del paciente.

Pruebas de parche.

Como sabemos, la prueba de parche es la forma para determinar la causa de la DAC. Según el grupo de Investigación Europeo de DDC se utiliza en primer lugar la batería estándar y si es necesario para dilucidar con mas claridad el alérgeno causante en la DAC persistente o en pacientes con un fondo atópico evidenciado por su historia clínica, deben utilizarse parches con baterías especificas y además leer los resultados mas tardíamente como a los 6 o 7 días. Muchos especialistas utilizan alérgenos propios del paciente para asegurar la relevancia de los resultados positivos.

Sin embargo, se necesitan pruebas diagnosticas mas objetivas para medir respuestas TH2 en pacientes recibiendo dupilumab.

Es interesante conocer que aun con dupilumab como tratamiento los pacientes pueden todavía montar sus respuestas positivas, los alérgenos que con mas frecuencia continúan siendo positivas son el níquel, fragancias y methylisothyazolinona entre otras. Existen ya diversas y numerosas publicaciones demostrando estos resultados positivos de pruebas de parche aun en pacientes recibiendo dupilumab. Esos resultados evidencian respuestas atenuadas a algunos alérgenos y persistencia de otros. Mostraremos algunos ejemplos de estos resultados en una próxima publicación en esta sección.

Inhibición del alérgeno especifico.

Esta inhibición se soporta mediante análisis de transcriptoma de los queratinocitos obtenidos de piel lesionada, allí se evidencian diferentes patrones de activación del gen en respuesta a distintos alérgenos. El níquel aumenta la expresión TH1/TH17 incluyendo los genes que codifican para IL6 e IL1?, mientras que las fragancias mostraron una expresión alta para los genes que codifican para IL5 e IL13 relacionados con la vía TH2. Raffi y Botto (2019) describieron el efecto del dupilumab en pruebas de parche para 125 pacientes, 48 de estos 125 pacientes con pruebas antes y después del uso de dupilumab atenuaron su respuesta después del tratamiento. Trece alérgenos de esos 125 probados perdieron la positividad. Tres de estos pacientes tenían condiciones crónicas como inmunodeficiencia (valores bajos de inmunoglobulinas, linfopenia e hiperganmaglobulinemia), pensamos que esta reacción fue independiente del dupilumab. En 48 pacientes el resultado de la prueba paso de positiva a indeterminada, el resultado cambio de positiva a indeterminada o de positiva a negativa. Se tomaron en cuenta solo los alérgenos que pasaron de positivos a negativos. Esos resultados sugieren que la reacción es parcialmente dependiente del alérgeno pero que la vía inmunológica por un alérgeno varia según el paciente.

Conclusiones.

1-Dupilumab pudiera ser una buena opción de tratamiento para pacientes con DAC principalmente aquellos en quienes evitar el antígeno no es posible o aquellos con alergia a algún medicamento que no puede ser omitido, o también pacientes con instalación de prótesis u otros equipos médicos implantados.

2-Se realizan actualmente protocolos fase 4 (NCT03935971) y se esperan resultados mas específicos.

3- Antes de que sea implementado el dupilumab como tratamiento seria necesario establecer con mas claridad cual es la vía inmunológica: TH1, TH2 o TH17 que determina en cada paciente la expresión clínica de DAC.

4- Se requiere continuar los estudios en DAC y dupilumab para concretar su posible uso como tratamiento, y así encontrar metodologías para determinar las vías de las respuestas inmunológicas especificas de cada paciente y cada alérgeno.

Referencias Bibliográficas.

1- Ludwig C M et al., T Helper 2 Inhibitors in Allergic Contact Dermatitis. Dermatitis 32(1):2021;15-18.

2- Raffi J, Botto N. Patch testing and allergen-specific inhibition in a patient taking dupilumab. JAMA Dermatol 2019;155(1):120-121.

 

Anexos