Alergia a anestésicos locales. Toxicidad o alergia

María Cristina Di Prisco

Los anestésicos locales son sustancias químicas que bloquean la conducción del impulso nervioso, producen insensibilidad reversible en una zona del cuerpo. Su mecanismo de acción lo ejercen modificando la permeabilidad iónica. Producen un bloqueo reversible de la conducción de los impulsos en las fibras nerviosas estabilizando la membrana y evitando su despolarización.

Son bases débiles y están formados por un anillo aromático bencénico que condiciona las propiedades lipofílicas, una amina terciaria que condiciona sus propiedades hidrofílicas y una cadena intermedia que une la amina básica con el anillo aromático y presenta un enlace de tipo éster o de tipo amida.

De allí su clasificación en anestésicos locales del grupo amidas con reacción cruzada al epítopo meta xileno que generalmente se encuentra en fármacos y del grupo éster con reactividad cruzada a parabenos o al epítopo alergénico ácido aminoparabenzoico.

Estructura Química de la lidocaína. La cadena intermedia que une el anillo aromático y la amina terciaria es del grupo amidas

Los efectos adversos tóxicos de los anestésicos son frecuentes y dependen del agente anestésico, de su potencia, de la presencia o no de vasoconstrictor y de las propiedades farmacocinéticas de cada individuo.

Se pueden clasificar en efectos adversos locales como edema, inflamación y daño en nervios periféricos o efectos adversos sistémicos que pueden ser cardiovasculares y neurológicos y se producen por las altas concentraciones del anestésico en la circulación que podría deberse a la vasodilatación que produce el anestésico. Pueden presentarse mareos, tinitus, cefaleas y alteración del estado de alerta, convulsiones y coma. En el sistema cardiovascular taquicardia o bradicardia, hipotensión y arritmias cardíacas.

Las reacciones de hipersensibilidad a los anestésicos locales, por el contrario, son raras, representan menos del 1%. Se han reconocido dos tipos de reacciones alérgicas producidas por los anestésicos locales, la de hipersensibilidad inmediata tipo I mediadas por IgE y las de tipo IV de hipersensibilidad tardía mediadas por células T. El tipo I puede expresarse como urticarias, angioedema, bronco espasmo y shock anafiláctico. El tipo IV puede producir dermatitis alérgica de contacto o exantema maculo papular y aparecen después de las 24 horas. Los alergenos asociados con las reacciones de hipersensibilidad tardía son los de tipo éster y el epítopo alergénico es el ácido para-aminobenzoico con estructura química similar a los parabenos, existe reactividad cruzada con sustancias portadoras de parabenos y conservantes contenidos en cremas y otros cosméticos. Por lo tanto, puede presentarse la alergia en una primera exposición al anestésico si el paciente ya está sensibilizado. Se cree que el componente meta xileno sea el epítopo alergénico de los anestésicos locales del grupo amida, componente también encontrado en otros fármacos como anti retrovirales, antiarrítmicos y anti diarreicos entre otros, los cuales ofrecen la posibilidad de sensibilización previa y por ende a estos anestésicos. Entre los anestésicos también puede haber reactividad cruzada incluidos los dos grupos.

¿Cómo se hace el diagnóstico de alergia a los anestésicos locales? Se realiza mediante los estudios in vivo por pruebas cutáneas. Pruebas ‘prick test’ y pruebas intradérmicas en el caso de reacciones de hipersensibilidad inmediata utilizando el anestésico en diluciones crecientes. Las pruebas de piel tienen un valor predictivo negativo de 97%. En el caso de reacciones de hipersensibilidad retardada el diagnóstico se hace mediante pruebas de parche.

Los factores de riesgo para desarrollar alergias a los anestésicos locales son la edad, presencia de atopia, antecedentes de alergia a fármacos, tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o beta bloqueadores y anti depresivos tricíclicos.

En conclusión, las reacciones adversas a los anestésicos locales más frecuentes son las tóxicas, aquellas no alérgicas. Las reacciones tóxicas más frecuentes son las producidas por los anestésicos locales del grupo éster, están relacionadas con el efecto estabilizador de la membrana, con la combinación con epinefrina y con la presencia de comorbilidades como diabetes, insuficiencia hepática y enfermedades tiroideas. Las reacciones verdaderamente alérgicas son menos frecuentes e independientes de la dosis, no son previsibles y están relacionadas con la sensibilización previa a otros fármacos y a la presencia de atopia.

Los anestésicos con mayor potencial alergénico son la lidocaína y la bupivacaina y el de menor potencial alergénico la articaina.

El diagnóstico específico del fármaco que produce la reacción adversa se hace con una buena historia clínica del paciente, principalmente enfatizando el tiempo y secuencias de exposición a fármacos y el comienzo de los síntomas, en la determinación de estudios in vitro InmunoCap, test de activación de basófilos en caso de reacciones inmediatas y test de activación de linfocitos en el caso de reacciones de hipersensibilidad retardada.

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