Apuntes tomados XXVII Reunión Clínica Internacional de Dermatología de Barcelona

Apuntes tomados XXVII Reunión Clínica Internacional de Dermatología de Barcelona
Viernes 28-29 de marzo 2025
Título de la conferencia: Tengo un paciente con urticaria: ¿Que debo y no debo hacer?
Conferencista: Jorge Spertino. Dermatólogo Hospital universitario de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona

• Todo paciente con urticaria crónica debe hacérsele una guía de manejo que incluya: “historia clínica, diagnostico diferencial, posible causa, cofactores que han influido, comorbilidades, consecuencias que ocasionaron, biomarcadores, evolución”.
• Debe descartarse o confirmar la urticaria vasculitis. Si la biopsia tiene leucocitoclasia, (aunque no haya necrosis fibrinoide) es importante sobre todo si hay extravasación de hematíes.
• Los biomarcadores son muy importantes para su diagnóstico y para realizar un mejor abordaje.

– Hay 3 tratamientos que deben contemplarse:

1) Los antihistamínicos, son la primera elección, y el que más marcadores de uso tiene para continuar o pasar a otro tratamiento, a saber:  si el paciente manifiesta mucha molestia (prurito), baja calidad de vida, si ya ha recibido esteroides previamente, si tiene una urticaria inducible concomitante y si los biomarcadores (PCR y Dímero-D) están alterados.

2) Omalizumab, El marcador más importante para su “no respuesta” es la IgE baja, aunque el conferencista en su charla agrega la obesidad, o la no respuesta a la dosis licenciada (es el término que se usa para la dosis que las guías de manejo del ministerio de salud permite en sus centros de salud) la cual baja la respuesta.

Los pacientes que tienen urticaria inducible asociada van a necesitar tratamiento con Omalizumab por más tiempo. Asimismo, baja respuesta en pacientes con autoinmunidad tipo II (Anti TPO, test del basofilo y eosinopenia / basopenia)

¿Cuándo dar dosis alta de omalizumab?

Hay tres grupos de pacientes que nos llegan

Grupo 1 : Respondedores a dosis licenciada

Grupo 2: Lentos respondedores subir las dosis (por obesidad por ejemplo)

Grupo 3: No respondedores

Para respuesta a respondedores rápidos a Omalizumab, los marcadores tipo I auto alergia IgE

Autoinmunidad lenta son los que predominan los IgG positivos para anticuerpos

IgG aumentado e IgE disminuido

Valor bajo de es un IgE de menos de 40 para todas las guías, pero para tomar decisiones con no respuesta del omalizumab la decisión será cuando es menos de 15 para decidir si se da Ciclosporina (Asociada al Omalizumab o sin Omalizumab) o no

Urticaria en el tiempo: Un 30% dejara de tener urticaria luego de 3 años; un 60 % va a desaparecer antes de los 6 años y llegaran a 10 años de urticaria el 16 %. Malo también es cuando viene con un segundo episodio o si hay angioedema.

¿Qué tratamiento usar?: Los antihistamínicos se usan entre 18 – 50% de los paciente según los estudios.  La levocetirizina a 5 mg es la más indicada

No usar antihistamínicos de Primera generación

Los utilizados son loratadine, desloratadine, cetirizina, levocetirizina, ebastina, fexofenadina, rupatadina, bilastina.

Los menos sedantes son la Fexofenadina y la Bilastina

En un metaanálisis se concluye que la bilastina es más seguro que la levocetirizina, la segunda posibilidad de uso seria la rupatadina y la tercera la levocetirizina y la fexofenadina

En enfermedades de hígado, corazón y riñon asociada, el más seguro es  la Bilastina

Omalizumab, ¿ que hago si no me responde?,

Primero subir la dosis de Omalizumab a 450- 600 mg y si no responde la alternativa es incorporar ciclosporina a dosis baja especialmente en pacientes con biomarcadores de autoinmunidad tipo II. Las dosis convencionales de ciclosporina están entre 3,5 – 5 mg, recordar que los efectos indeseables son dosis dependiente. Se ha encontrado que dosis de 2 mg tiene muy pocos efectos indeseables con buena efectividad. El conferencista recomienda dosis  de 1.2 mg Kg-p día

Lo que es malo para el Omalizumab es bueno para la  ciclosporina en cuanto a biomarcadores.

Hay que estar pendiente que el stress, AINES Tramadol, codeína, infecciones respiratorias pueden empeorar sin que ellos signifiquen que el tratamiento no está siendo efectivo

Futuro

• Omalizumab sigue la primera elección entre los biológicos, luego Dupilumab y tercero el Remibrutinib

Resumen

• Tener cuidado con el índice de masa corporal
• Preguntar si es un segundo episodio de urticaria ya que será mas difícil de manejar, asi como
• Si hay angioedema
• Si tiene urticaria inducible
• Preguntar si ha tenido stress
• Hacer escalas para poder tomar decisiones de tratamiento
• Ex de lab importantes PCR, VSG, IgE, DD TSH, T4, Anti TPO, Anti IG, Eosinofilos y basofilos