PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Súnico N, Durán Y, Quiñónez J, Vielma H. Instituto de Biomedicina.
Hospital Vargas Caracas Venezuela
Se trata de paciente femenino de 59 años de edad, natural y procedente de Caracas, quien inicia enfermedad actual el 15/5/07 cuando comienza a presentar dolor cervical y otalgia izquierda. Se asocia pápulas y vesículas a nivel de nuca, oído izquierdo, cefalea y fiebre no cuantificada. Acude a la consulta de este centro el 25/5/07, en donde es evaluada por la consulta de Dermatología, realizan Test de Tzanck en donde se evidencia células gigantes multinucleadas. Se plantea como diagnóstico Herpes Zoster, por lo que inicia tratamiento con aciclovir 400 mg vía oral cada 5 horas. Sin embargo se exacerba sintomatología, por lo que acude el 30/5/07 y se decide su ingreso.
Antecedentes personales: Varicela a los 8 años., Alergia a la penicilina.
Antecedentes familiares: no contributorios.
Exámenes complementarios:
– Hematología completa, química sanguínea, perfil de coagulación, PCR, serología para VIH y VDRL: normales
Impresión diagnóstica:
- Herpes zoster en cuello y oído izquierdo
- Otitis externa izquierda
Recibe tratamiento con:
- Aciclovir 10mg/kg/día VEV c/8h por 7 días
- Ciprofloxacina: 200 mg VEV c/12h
- Ranitidina: 50 mg VEV c/12h
- Prednisona: 30 mg VO c/12h (descenso piramidal)
- Gabapentin: 300 mg VO c/8h
- Acetaminofén + codeína: 1 tab VO c/6 h SOS dolor
- Fucidin
Fue evaluada por ORL y se solicitó evaluación por Terapia del dolor.
Evolución satisfactoria, pero persiste neuralgia en cuello y oído izquierdo.
En la sección de artículos científicos podrá encontrar una revisión al día sobre la terapia del Herpes zoster y de la neuralgia post-herpética
Muy interesante el caso que nos presentan los colegas del IB. de Herpes Zoster(HP) y Neuralgia Post-Herpética (NPH) Definitivamente al Herpes Zoster hay que tratar de diagnosticarlo lo más pronto posible, antes de los 5 días de instalado el cuadro, para que la medicación a base de Acyclovir más esteroides, sea realmente efectiva.
Este paciente acudió al 10º. día de iniciarse su EA., y presumo que sobre la marcha le indicaron tratamiento. Por su puesto que la respuesta, en estos casos, es más incierta y lo hace candidato para NPH, estado en que se encuentra actualmente.
Vengo utilizando hace más de 4 años, Valtrex(R)(valciclovir), aunque algo más costoso, pero se indica a dosis de 500 mg tid, preferiblemente antes de las 72 horas de instalado el cuadro. Asociado a dosis variable de esteroides según la edad y peso corporal (Prednisona,triamcinolona, etc), con muy buenos resultados.
Una vez instalada la NPH comienza el calvario para el médico y el paciente: antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina: 25-75 mg /c 24 h); carbamazepina (200 -400 mg/ c/ 24 h,. Las mejorías son «esquálidas».
El virus ha causado su daño neurotrópico, probablemente irreversible.
En el caso presentado, está demás sugerir investigación de afección de fondo neoplásica o inmunosupresora.
Por cierto, se han descrito resistencias virales al acyclovir, por lo que algunos autores han recomendado Foscavir (R) (Foscarnet) I.V, t.i.d, con el paciente hospitalizado.
Un saludo muy cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Como todas las intervenciones del Dr Planas, esta es acertada y la más viable. Prefiero el uso de valaciclovir también, asociado a veces o no a esteroides, dependiendo de edad del paciente.
No tengo reportes de Medicina basada en evidencia, pero si en experiencia. En mis años de Post grado solian prescribir Capsaicina al 5% en el área afectada. ¿Alguien tiene alguna experiencia con esto?
Dra. Raquel M Ramos
Cuando el herpes compromete esa zona anatómica (oreja/2° y 3° rama del trigémino) hay que estar pendiente de complicaciones auditivas, el Síndrome de Ramsay-Hunt (parálisis facial+herpes zoster del oído externo membrana del tímpano, con tinnitus o sin el, vértigo y sordera, es el resultado del compromiso del nervio facial y auditivo.
La relación al uso del Gabapectín (Neurontin) la dosis debe ser creciente y efecto dosis vs. beneficio o respuestas, ir aumentando la dosis cada 48 horas hasta alcanzar la analgesia deseada, podemos llegara hasta 3000 MG/día. No olvidad la escalera analgésica de la OMS
Las drogas antivirales aciclovir, valaciclovir (pro-drogas del aciclovir) fanciclovir convertida a penciclovir)y brivudin, son los tratamiento de elección.
El aciclovir y penciclovir son análogos a la guanosina, ellos se convierten en trifosfato (primeramente por la timidina quinasa viral y entonces por la quinasa celular) que inhibirá el ADN polimerasa viral por inhibición competitiva de la guanosina trisfosfato. ESTAS DROGAS SON SOLAMENTE ACTIVADA POR LA PRESENCIA DE VIRUS y es efectivo si el virus esta en actividad de replicación.En este sentido esta droga no es usado como preventivo o después de la fase de replicación viral.
En mi primer comentario sobre el tratamiento el Herpes Zoster y Neuralgia post-herpética, que señala lo siguiente:
«Muy interesante el caso que nos presentan los colegas del IB. de Herpes Zoster(HP) y Neuralgia Post-Herpética (NPH) Definitivamente al Herpes Zoster hay que tratar de diagnosticarlo lo más pronto posible, antes de los 5 días de instalado el cuadro, para que la medicación a base de Acyclovir más esteroides, sea realmente efectiva «.
Debo corregir o cambiar la preposición «antes», por «durante los cinco primeros días de la instalación del cuadro».
Igualmente, en el tercer párrafo, referente a la utilización del valciclovir se me volvió a escapar la preposición «antes», cuando debe decir: «preferiblemente durante las 72 horas de instalado el cuadro».
Excúsenme por los gazapos
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla
Bonito caso de los residentes del Instituto. El primer comentario es que realmente la paciente ya cuando acude por primera vez al Instituto, ya casi estaba en periodo de costras y no en el de vesicula que es cuando el tratamiento antiviral hace efecto, sin embargo uno debe hacer todo cuanto este a nuestro alcance en cuanto a terapeutica antes que el proceso empeore, ya que esto se da en horas. Vengo usando Valtrex desde hace 5 años con resultados excelentes para todos los tipos de herpes, y para Herpes Zoster la indicacion formal es de 1000 mgrs TID por 7 dias y en todos mis pacientes he visto como en 24 a 48 horas el cuadro clinico y la sintomatologia comienza a regresar. Tengo un dossier de Valaciclovir -Valtrex-con todas sus indicaciones y sus dosis ademas de los estudios clinicos y esta a la orden.
El segundo comentario es que a todo paciente mayor de 50 años en caso de Herpes Zoster tengo como norma darle esteroides para evitar la Neuralgia Postherpetica a menos que exista alguna contraindicacion por parte del paciente.Siempre de curso corto. De resto las indicaciones son las mismas que las de ustedes. Saludos a mi gente del IB.
De la revisión sobre terapia para Herpes zoster y Neuralgia post herpética(NPH)que aparece recomendada al final del caso y reseñada en la sección artículos científicos de esta lista, es tomada de DynaMed (7 páginas), extraje 5 puntos que me parecieron básicos y actuales y que están en el ánimo de las exposiciónes de los colegas que han opinado:
1.Los esteroides no evitan la NPH,solo pueden reducir el dolor en zoster agudo.
2.El riesgo de diseminación viral por uso de esteroides no está cientificamente sustentado sin embargo su utilización debe reservarse para inmunocompetentes; evitarlos asi mismo en diabetes mellitus y personas con HTA.
3.Las dosis de Aciclovir ya van por 800 mg V.O 5 veces/dia por 7-10 dias en inmunocompetentes.(Nuestros pacientes siguen respondiendo bien a Aciclovir y es mas económico)
4.Valaciclovir aparece como primera opción terapeutica en zoster de inmunocompetentes adultos a dosis de 1 g V.O TID por 7 dias
5.La vacuna para varicela-zoster aprobada por la FDA:Zostavax, está aplicandose en pacientes mayores de 60 años. Es una vacuna a virus vivos atenuados. Se desconoce todavía si pueda prevenir el zoster en la población general.
Gracias por incluir esta estupenda revisión, accesible a todos desde la comodidad de nuestras casas.
Amalia Panzarelli
Caracas
Gracias Dra. Panzarelli, por hacer acotación de la revisión de Dynamed la cual me parece un buen “up to date” sobre Herpes zoster y Neuralgia post-herpetica, que vale la pena revisar.
Con respecto al uso de esteroides sistémicos en pacientes mayores de 60 años con la finalidad de evitar la neuralgia postherpética en reunión de servicio del Instituto de Biomedicina el Dr. Ricardo Pérez Alfonzo planteo que no estaba probado su utilidad como tal, por lo que era innecesario su uso.
Por mas de 25 años vengo utilizando la variante de administrar Synacthen depot 2 cc IM stat y otra ampolla a las 48-72 horas con buenos resultados, por supuesto que alguien siempre alegará que al no poder ser medible la posibilidad que un paciente haga o no Neuralgia postherpetica, mi terapeutica cae en el rango de lo no basado en la evidencia, pero a mis pacientes creo beneficiarlos.
Particularmente ahora no utilizo esteroides en pacientes con zoster, creo más en las dosis completas de los antivirales y el inicio temprano de los mismos. Los utilicé pero a través del tiempo me fuí dando cuenta que evolucionaban igual que cuando no los empleaba.
Con respecto a la Capsaisina que menciona la Dra.Raquel, la he utilizado en forma de parches (Parche León) pero puede ser irritante en muchos pacientes , no en todos. Creo que por esto ha decaido su uso.
Por cierto el dato del parche se lo oí en una charla al Dr.Piquero Martín, no se si todavía lo emplea.
Mejor que el parche león es la capsaicina de laboratorio Polinac se llama Ehrlich bálsamo y no nos la presentan a los dermatólogos porque la usan como anti-artrítico pero da una sensación de alivio inmediato y es barata.
Estimados Doctores:
Quisiera agregar a los comentarios anteriores, el excelente resultado que les da a muchos pacientes con dolor neuritico, no solamente el del zoster, la PREGABALINA – LYRICA* de Pfizer, que como el Gabapentin, es un analogo del GABA. su dosis es de 75 mg c/ 12 horas y se puede aumentar las dosis segun la respuesta. No se si en Venezuela no la tienen disponible.
Otras dos posibilidades en la fase aguda del zoster y que a muchos pacientes les ayuda es el Acido Lipoico, de 200 a 600 mg al dia, que actua como protector de la neurona al actuar como antioxidante y finalmente una preparacion topica casera con Aspirinas* 15 tb de 500 mg trituradas y agregadas a 125 ml de VAsenol*, que fue reportada hace algunos años en el INT J DERMATOL, por un grupo de la India con muy buenos resultados en el control del dolor.
Muchas gracias y cordial saludo
ANGELA SEIDEL
Armenia
Dra Anagela, que gusto saber de ud. Mi correo es [email protected]. Sería tan amable de facilitarme el suyo. La admiro profundamentey me gustaria mucho tener más contacto con ud. Saludos.
Dra. Raquel Ramos M
Para el herpes agudo, he usado tanto la prednisolona como el Valcyclovir y ambos han servido en los pacientes.
Para la neuritis postherpetica, lo que me ha parecido lo mejor en mi experiencia, es la amitriptilina, con o sin tioridazina (Meleril en Colombia)… ambos se consiguen en comprimidos de 25 mgs y hay que darlos con cautela por la edad de la gran mayoría de pacientes; empiezo con 25 mgs/dia de cada uno y voy aumentando 25 mgs cada semana, hasta un máximo de 100 mgs/dia de c/u; nunca tuve que pasar de 50 mgs/dia y lo principal, es motivar al paciente, porque los resultados puden demorarse 2-4 semanas.
De esta terpaia, se han beneficiado 2 pacientes con neuritis de años de evolución.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Amigos todos, estoy de acuerdo con el Diagnostico de Zoster Ótico o Síndrome de Ramsay Hunt.
En estos casos al igual que muchos de Uds prefiero usar clorhidrato de valaciclovir (Valtrex), 1gr TID x 7 dias.
Vitamina B12 IM. Ketoprofeno, Compresas Manzanilla (en vez de Hierba Mora). Y Gabapentin (Neurontin) en dosis progresivas. Pero en este caso en particular por el compromiso del 7mo y 8vo Par . Lo manejo junto con Otorrinolaringologia y Neurologia.
Hay estudios que muestran una buena respuesta combinando Valtrex con INTERFERON ALFA-2B.(INTRONA)
1. Quisiera saber si alguno de los participantes tiene alguna experiencia.
2.Recordar siempre en personas mayores podemos encontrar una neoplasia oculta.
Muy bonito caso.
Saludos
Hilda Ramos Zerpa.
Valencia.