PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Vito Abrusci V.
Paciente masculino de 67 años a quien hace aproximadamente 20 años le fuè tratado un carcinoma espinocelular (no tengo informaciòn màs precisa) mediante diversas modalidades (criocirugìa en 2 oportunidades, cauterizaciòn y curetaje y finalmente excisiòn y reconstrucciòn). La lesiòn siempre recidivò y, en vista de que tenìa varias queratosis actìnicas en la parte calva del cuero cabelludo, fuè referido para tratamiento con radioterapia (parece que le fuè irradiada toda la zona calva).
Como muy a menudo (lo hemos visto recientemente el Piel-L en varios casos)…evolucionò sin lesiones hasta hace aproximadamente 4 años cuando comenzò a presentar mùltiples focos de lesiones compatibles con carcinomas espinocelulares.
Consulta estando en tratamiento con Imiquimod, indicado para minimizar la gran cantidad de daño actìnico lo que produjo una necrosis actualmente en vìa de reparaciòn (ver foto 1 y 2).
Se observa en las mismas fotos una zona donde, desde hace unos 2 años, se observa una pèrdida de sustancia (señalada en la foto 1 con el cuadro) que interesa inclusive la tabla externa que, como pueden apreciar en las fotos 1a y 2a no se presenta lisa…se observan las trabeculaciones del tejido esponjoso.
Si se les presentara el paciente como se observa en las fotos:
Preguntamos:
- Qué usted haría?
- Como evaluaría el eventual compromiso óseo?
- Cuando y cómo resolvería la zona osea expuestacuando ?
Agradezco de antemano vuestra participaciòn y respuestas.
Vito Abrusci V.
A veces el lindero entre lo que realmente sufre el paciente -el cual generalmete es una problemática de índole genética que predetermina afecciones con características cutáneas de carcinogénesis difusa- por una parte, y por la otra, aquellas lesiones que se sobreagregan como producto de acción iatrogénica, se hace difuso e indefinido, de modo que no nos permite precisar que peso pueden tener una u otra situacion, sobre el pronóstico del paciente.
Lo que si es obvio es que el dermatólogo promedio, sin entrenamiento especializado (cirujano dermatólogo con orientación oncológica) , para la terapéutica y solución de estas complejas afecciones, por lo extenso y la multiplicidad de neoplasias de diferentes naturaleza, debería tener la sensatez de derivar estos casos complejos y confiarlos en manos con mayor habilidad y que cuenten con más variados recursos terapeúticos (tanto intelectuales como instrumetales), de modo que si no se resuelve el problema en forma definitiva, al menos se le brinde al paciente una conducta terapéutica paliativa, más aceptable y sensata. O en su lugar, tener la honestidad de trabajar en equipo con gente más experimentada, si acaso quiere aprender las inumerables técnicas quirúrgicas que cada día aparecen publicadas.
Indudablemente que el paciente consulta para que le «curen» su problema, pero el médico debería estar consciente sobre el problema que tiene en sus manos e indicar la orientación más adecuada.
En el caso que se presenta, consulta originariamente por un carcinoma epidermoide de larda data en cuero cabelludo, (no sabemos el tipo ni el grado), que recidivó en numerosas ocasiones y con diversas terapias. Pero el problema de fondo ya probablemente se perfilaba con la presentación de múltiples carcinomas epidermoides superficiales » in situ » (queratosis actínicas) que probablemente fueron agravadas por las sesiones de radioterapia y que posiblemente contribuyeron a la aparición de esta carcinogénesis difusa en cuero cabelludo, en un paciente piel tipo I de Fittzpatrick.
Casos como el xerodermia pigmentoso, el Gorlin, etc. que vienen marcados genéticamente y que presentan esta multiplicidad de lesiones, tienen que ser atendidos con la esperanza de brindarles , al menos, un alivio temporal al paciente, aunque sabemos que las recidivas continuarán.
Personalmente me inclino a sugerir la cirugía micrográfica de Mohs que es la que eventual y estadísticamente puede brindar el mayoy índice de curabilidad con conservación del máximo de tejido sano….. Entonces se me dirá: Dr. Planas… Acaso Ud no sabe todavía que hemos sido incapaces de instalar en nuestro país, una unidad de ésta excelente modalidad terapeútica ?… la cual necesariamente tiene que ser hospitalaria, que cuente con el apoyo del estado y con el aporte del sector privado ( ! tantas firmas farmacéuticas y laboratorios que contribuirían con su mantenimiento!), para resolver los complejos problemas neoplásicos cutáneos que con cierta frecuencia se nos presentan.
Sería un reto muy interesante para la nueva Junta de la SVDCD. Con la instalación de aunque sea una Unidad de Mohs, en algunos de los dos principales centros de atención dermatológico en la cuidad capital, más los esfuerzos que se hagan por concebir y cistalizar la sub-especialidad en Cirugía Dermatológica, que sea debidamente registrada a nivel universitario con sus respectivos créditos y programa académico, ya se pueden dar por satisfechos de una excelente misión cumplida.
Dios me conceda el priviliegio de ver cumplidas ambas misiones.
Felicitaciones Vito. Con tus presentaciones se aprende una inmensidad, sobre todo que lo haces al igual que José Rafael y Marina, con una gran generosidad.
Un abrazo,
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Estimado Colega:
Gracias por presentar un caso tan interesante y a su vez todo un reto.
Definitivamente lo que se debe hacer es una cirugía micrográfica de mohs.
Hace algunos meses atrás tuve un caso similar y para mi sorpresa tuve que hacer un defecto de 15 cm de diametro en la zona y quitar parte de periostio, finalmente deje que el agujero cerrara por segunda intencion y la evolucion fue muy satisfactoria.
Te recomendaria hacerte acompañar de algun cirujano reconstructivo.
Si tuvieras que derivar el paciente a un centro diferente donde se haga Mohs, trata de acompañarlo para que corrobores que lo hagan adecuadamente.
Dr. Eduardo Arias M
Costa Rica
Jefe de Dermatología Hospital CIMA San José
Cirujano de Mohs
Que Ud haría?
Como evaluaria el compromiso oseo?
R.-
1.- Evalución clínica integral
2.- Estudios de gabinete ( protesinas totales etc)
3.- Estudio radiologico de cabeza y cuello según la disponibilidad : TAC y/o RMN para evaluar el grado de compromiso de la tabla externa
Cuando y como resolvería ?
R.-
Luego de evaluar la extensión y el grado de compromiso oseo, se procedería a la exeresis amplia de las lesiones en pabellón y anestesia general. Se resecan las lesiones con margen sano, para lo cual se requiere de la presencia del patologo en pabellón para realizar cortes congelados de las áreas dudosas . Las zonas de defecto se reparan con colgajos locales empleando los criterios de rrigación para mantener la vitalidad de los mismos. Se debe preparar todo el cuero cabelludo . Si todavia quedara defecto se puede colocar un pequeño injerto para completar la reconstrucción.
Nota: El cirujano debe manejar la cubierta cutanea del craneo con la misma facilidad con la que un muchacho pela un platano( Orticochea)
Dr: Wilmar de Jesús Briceño Rondon
Cirujano Oncologo
Clínica Ntra. Sra. del Pilar. Barinas. Venezuela
Creo que no se debe subestimar la dificultad de la reconstrucciòn de este caso.
Reconstruir un defecto resultante de la magnitud del que hay que extirpar en este caso no es nada sencillo aùn en un paciente con piel sana, normal alrededor del defecto.
Si tenemos en cuenta !y debemos tenerlo! que estamos hablando de una piel fibròtica, endurecida, sin elasticidad, con pèsima irrigaciòn…todo debido a la radioterapia, inclusive en lo que parece tejido sano alrededor de las lesiones, pretender rotar un colgajo (en realidad màs de uno) del tamaño que requiere el defecto resultante tendrìa varios factores limitantes: riesgo muy alto de necrosis, falta de disponibilidad de tejido vecino (endurecido, fibròtico y mal irrigado) para llenar el sitio de prèstamo, presencia de cabello que serìa llevado a una zona calva….y lo mismo vale con la aplicaciòn de injertos en una zona muy mal irrigada.
No digo que no se pueda , digo que minimizar la complejidad de la reconstrucciòn que requerirìa esta situaciòn en particular puede inducir a errores reconstructivos…..y a resultados terribles.
Saludos cordiales,
Vito Abrusci V.