PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos esta semana corresponde a una paciente de 69 años, fototipo II, con historia personal de exposiciòn solar crònica, y mùltiples tratamientos por Carcinomas Basocelulares y queratosis actìnicas de la cara. En la foto 21a se observan mùltiples cicatrices y àreas acròmicas e hipocròmicas post tratamientos.
DIAGNÓSTICO CLINICO:
-daño actinico muy severo
-cicatrices e hipocromias post tratamientos anteriores
PROCEDIMIENTO EMPLEADO: Al paciente le fuè recomendado un prodecimiento mediante el cual pudiese eliminarse la epidermis y un espesor de dermis (aproximadamente a nivel de dermis papilar y reticular). Se le explicò que las alternativas posibles eran un peeling con àcido Tricloroacètico aplicado en modo agresivo al 50% en toda la cara, a excepciòn de los pàrpados donde se aplicarìa al 30%. Se le dijo que el peeling medio “agresivo” probablemente no es suficiente para tratar de garantizar eliminar todas las queratosis actìnicas…de manera tal que, una alternativa vàlida pudiese ser peeling seguido por dermoabrasiòn, al menos en las àreas con queratosis actìnicas. Se le aclarò que tanto el peeling en cuestiòn como el peeling + dermoabrasiòn tendrìan una morbilidad elevada y un postoperatorio prolongado. Se le planteò como una alternativa vàlida, por lo eficiente y controlada el làser resurfacing ablativo mediante làser de CO2 superpulsado seguido por laser Erbium. La paciente y un familiar jòven, despierto, graduado universitario, a quienes se les explicò muy detalladamente ventajas y desventajas de cada tècnica y sobre la necesidad de emplear cualquiera de estos tratamientos con el fin arriba descrito, que hizo? Fuè a realizarse un lifting facial! …..motivo por el cual se observa a nivel preauricular izquierdo en la foto 21 la cicatriz realizada un mes antes.
Habièndose percatado de no haber mejorado en absoluto el problema cutàneo…vino a llorar pa’l valle: “la cara no mejorò nada….me quedaron todas las lesiones….y me quedè sin dinero…que hacemos? Le hicimos el tratamiento sugerido. El procedimiento se realizò mediante sedaciòn asistida por anestesiòlogo. Apliquè anestesia troncular bilateral supra e infraorbitaria y mentoniana. Se colocaron unos lentes protectivos oculares para proteger la còrnea, despuès de aplicar anestesia tòpica corneal y gel lubrificante entre el ojo y el lente.
A continuaciòn, se procediò a aplicar àcido tricloroacètico al 50% sobre las queratosis actìnicas màs evidentes. Se aplicò 2 veces, con hisopo, hasta obtener un frosting muy blanco y un endurecimiento de la piel (ver foto 21b).
Hay publicaciones que señalan que el làser resurfacing no elimina todas las queratosis y hay otras que demuestran que Ac. Tca al 50% seguido por dermoabrasiòn y/o làser resurfacing produce mejores resultados en la erradicaciòn de queraotis actìnicas. Inmediatamente despuès procedimos a aplicar làser de CO2 en modalidad superpulsada, en forma lineal sobre las arrugas (ver foto 21b), que habìan sido dibujadas previamente con el paciente sentado y supino. Luego, procedimos a realizar 2 pases de làser de CO2 en modalidad superpulsada sobre las àreas tratadas previamente por cheratosis actìnicas y arrugas lineares (ver zonas màs eritematosas de foto 21c) e inmediatamente despuès se realizò 1 pase de CO2 superpulsado en pàrpados y 2 en toda la cara (incluyendo las ya tratadas con 2 pases de CO2 por cheratosis actìnicas y arrugas) ver foto 21c.
Inmediatamente despuès se procediò a tratar mediante de erbium, realizàndose 1 pase a nivelpalpebran y 2 pases sobre toda la supericis facial a excepciòn de pàrpados (ver foto 21d).
Todos los pases de CO2 SP y Erbium fueron realizados a la màxima potencia permitida por el equipo. La foto 21e muestra el resultado postoperatorio a los 14 dìas de tratamiento.
La foto 21f muestra el resultado 12 meses despuès.
Las fotos 21g y 21h muestran el antes y despuès de una vista anterior de la cara.
A pesar de lo agresivo del tratamiento realizado se evidencian algunas queratosis actìnicas tanto en la foto 21f (a nivel nasal) como en la foto 21h (nariz y perinasal). Se debe al hecho de que la paciente no volviò a control desde el 6º mes post mujer tratamiento.
A continuación se muestra la foto 22 que corresponde a un paciente una de 62 años, que presenta, en las zonas fotoexpuestasde la cara mùltiples lesiones maculares eritematosas o de color marròn y otras levemente papulares y carrasposas a la palpaciòn.
¿;Cuál es tu diagnóstico?
¿; Cuál serìa tu conducta?
¿; Cuál crees que es tratamiento màs eficiente?
¿;Cómo lo tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Dr Abrusci:
Que opinaria ud en la primera paciente de la Terapia Fotodinamica con MAL o ALA, y cual es su experiencia?
Gracias,
Vito , te felicito por el caso 21 . manejar peeling con TCA a esas concentraciones no es nada fácil, en especial el post operatorio.
Con respecto al caso de la fig.22: hombre de piel blanca con fotodaño importante y múltiples queratosis actínicas y seborreicas.
No dispongo de Láser pero si puedo realizarle un full face con Terapia Fotodinámica utilizando metil aminolevulinato como sensibilizante y previo curetaje de las lesiones, tambien sirve microdermoabrasión pero he obtenido resultados superiores con el curetaje aunque es más laborioso.
No se necesita anestesiologo , es un procedimiento que puede realizarse en el Consultorio , la recuperación es relativamente rápida, los resultados satisfactorios y los costos mucho menores.
La Dra.Marina Chópite tiene una casuistica bien interesante de pacientes con diferentes patologías tratadas con éste procedimiento . Con ella obtuve la orientación inicial para el uso de esta alternativa.
Quizás no sea el tratamiento perfecto pero si es una alternativa razonable en nuestro medio y con resultados bastante buenos.
Cordial saludo,
Amalia Panzarelli
Muchas gracias Dra. Seidel y Amalia por vuestros comentarios.
No tengo experiencia con la terapia fotodinàmica….aunque he leìdo mucho sobre ella. Creo que es una excelente modalidad terapèutica.
He asistido a diferentes congresos y he conversado con grandes expertos en Europa al respecto. La conclusiòn de ellos es que, como toda tècnica, con el tiempo y la experiencia se van decantando las aplicaciones y van quedando aquellas para las cuales hay una indicaciòn de primera lìnea. Ellos sugieren que la indicaciòn ideal es aplicarla en pacientes en quienes hay exclusivamente queratosis actìnicas….es el caso particular del paciente de la foto 22.
En el paciente de la foto 21, si bien es cierto que la Terapia Fotodinamica con MAL o ALA pudiera aportar mucho, eliminando las queratosis actìnicas creo que la indicaciòn ideal es la terapia ablativa por el hecho poder eliminar las queratosis, mejorar las cicatrices y rejuvenecer la cara.
Voy a empezar muy pronto con la Terapia Fotodinamica y la voy a emplear en pacientes que presentan exclusivamente queratosis actìnicas. Creo que, bien manejada, tiene menos morbilidad que el 5FU e inclusive que en algunos casos de Imiquimod, es fàcil de aplicar, ràpida y muy eficiente. Si hubiese carcinomas, aùn de aspecto clìnico muy superficiales, emplearìa otras modalidades….para estar seguro de la total remociòn y, como comentò la Dra. Seidel en el caso del Carcinoma Basocelular superficial multicèntrico con focos de sòlido, sea cual sea la modalidad quirùrgica empleada tratando de ser curativo.
El paciente de la foto 21 lo operè hece aproximadamente 7 años…si tuviese que operarla hoy sugerirìa el mismo tipo de tratamiento, creo que por lo que presenta clinicamente el tca+laser resurfacing es el tratamiento de elecciòn.
Cuando inicie el tratamiento con terapia fotodinàmica voy a realizar un curetaje suave, aplicar la sustancia, esperar y luego emplear Dye Laser 595….he leìdo que es eficiente y tiene menos morbilidad que otras modalidades.
Felicito a las Dras. Seidel y Panzarelli, sus comentarios son siempres constructivos y enriquecedores.
Muchas gracias,
Vito Abrusci V.