PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo), Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo), Marisela Acosta Casanova (médico anatomopatólogo), Clínica Ntra. Señora del Pilar. Barinas/Venezuela
Paciente de 42 años de edad, de origen canadiense, predicador religioso, quien consulta por una lesión pigmentada en brazo izquierdo con 2 años de evolución(¿?) al examen clínico placa pigmentada, asimétrica, de 05 cm de diámetro mayor, de superficie abollonada, de bordes cóncavos, de diferentes tonalidades de color (negro-marrón oscuro y marrón claro y gris en el centro) localizada en cara externa del brazo izquierdo.
(Favor ver foto clínica: DSC00225.jpg-DSC00224.jpg-DSC0227.jpg-DSC02269.jpg) aparentemente levantada sobre una mácula marrón clara.
Se expone frecuentemente al sol.
No antecedente de importancia.
No refiere el uso de medicamentos.
Antecedente de nevo displásico en hijo de 14 años de edad.
Examen físico dentro de la normalidad.
Laboratorio convencional dentro de la normalidad.
Histopatología: lesión tumoral, melanocítica, maligna limitada a la epidermis (ClraK I) caracterizada por meloncitos atípicos con abundante citoplasma eosinofílico, algunos con pigmento melánico intracitoplasmático y nucléolos evidente; se observa membrana basal indemne. En uno de los cortes se observa que estos melanocitos atípicos se extienden a un anexo epidérmico (folículo piloso) respetando su membrana celular también. Dermis papilar se observa pigmento melánico e infiltrado inflamatorio linfocitario escaso con degeneración basofílica importante. Se realizaron cortes seriados (en número de 5) encontrándose los mismos hallazgos histopatológicos.
(Favor ver foto histopatológica Nº DSCN4312.jpg-DSCN4313.jpg-DSCN4314.jpg-DSCN4315.jpg-DSCN4316.jpg-DSCN4317.jpg-DSCN4318-DSCN4319-DSCN4320.jpg-DSCN4321.jpg-DSCN4322.jpg)
ID: Melanoma de extensión superficial
Melanoma in situ (Clark I)
Nota: la lesión fue extirpada con un margen lateral de 1 cm (bilateral) y en profundidad hasta la fascia muscular; buena evolución post-operatoria.
¿Cuál es su comentario?
Un saludo muy cordial de año nuevo a los colegas de Barinas, con motivo del año que recien se inicia.
Este melanoma maligno (MM), con patrón Spitzoide aparentemente localizado itraepitelialmente, con extensión superficial en todas direcciones, incluyendo el asenso de melanocitos atípicos hacia la capa córnea y hacia abajo infiltrando el epitelio de una unidad folicular, me sorprende en su presentación clínica y en su histología. Clínicamente esperaba una lesión de tipo nodular, por la elevación sobre el nivel de la piel vecina, y con un componente invasivo ya evidente…. !Oh sorpresa!. La lesión está según las fotos y los que nos relatan nuestros colegas, «in situ». Habitualmente el epitelio en el MM in situ es más bien adelgazado y rectificado con su estructura melanocítica alterada en un grado variable, porque habitualmente es una mácula pigmentada, que solo con el aumento de la proliferación celular atípica se va haciendo acantótico.
Pero puede suceder, como en el caso que se presenta que el epitelio es acantótico,»sin invasión» y esa acantosis está determinada por la presencia de tecas elongadas verticalmente perpendiculares a la superficie epitelial, integradas por melanocitos atípicos, con retracción o fisuración alredeor de la masa tecal, como se observa en el Spitz, por ello es que me impresiona como un MM con patrón Spitzoide «in situ».
Si nos fijamos con detenimiento, en la foto que voy a claificar como Nº. 3, observamos que en el epitelio que se aleja hacia la izquierda de la patología principal, existen melanocitos pagetoides individuales atípicos «en fila india», que indican una extensión superficial de la neoplasia y que no pude precisar hasta dónde llegan.
Constituiría una especie de fenómeno «shoulder» que se observa en los nevus atípicos, donde el epitelio que se aleja de la masa principal, contiene células atípicas (en este caso serían los brazos de la neoplasia). De modo que la intervención planificada me parece apropiada, eso si sin tomar en cuenta la publicación que me hizo llegar el apreciado amigo Jairo Mesa, sobre la trabajo de North JP, Kageshita T, Pinkel D, LeBoit PE y Bastian BC (Journal Investigative Dermatology (2008) 128, 2024-2030) titulado «Distribution and Significance of Occult Intraepidermal Tumor Cells Surrounding Primary Melanoma», que de corroborarse con series más numerosas de pacientes en grupos cooperativos estudiosos de melanoma, obligaría a repensar los márgenes de resección del MM, y tal vez tengamos que regresar a las resecciones amplias. Por el momento sigo pensando igual que el maestro Ackerman, que la amplitud de las márgenes de resección, no mejoran el pronóstico.
Sugiero a los amigos patólogos que se lean este interesante artículo, de importancia «seminal» (frase que tomo prestada de mi amigo Aldo), para el estudio del MM.
Felicitaciones por tan interesante caso.
Un saludo cordial,
Dr. Guillermo Planas Girón
ccs-Vzla
Veo que los amigos de Barinas…arrancaron con una gran participaciòn en Piel-l, cada semana, como nos tienen acostumbrados.
Y el Breslow cuàl fuè?
Hay muchas posibilidades de excisiòn-reconstrucciòn, siempre y cuando se respeten los màrgenes de excisiòn.
Yo habrìa hecho una doble «W» plastia por considerarla adecuada, mucho màs sencilla y, probablemente, capaz de producir mejores resultados cosmèticos.
!Què maravilla contar con los comentarios del Dr. Planas!
Saludos sinceros,
Vito Abrusci V.
Vito: aquei el Breslow no aplica es un Melanoma in situ Clak I (no traspasa la membrana basal)
Gracias
Rolando Hernández Pérez