PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
- Si usted está trata a un paciente con Pénfigo vulgar con Prednisona (80 mg/día/vo) y Azatioprina (50 mg/día/vo) cuando comienza a bajar la dosis del esteroide y hasta que dosis (de esteroide ) llega.
- Si usted está trata a un paciente con Pénfigo vulgar con Prednisona (80mg/día/vo) y Metotrexato 25 mg/IM/semanalmente y desea sustituir este último por Azatioprina como hace el cambio.
Con respecto a la como reducir las dosis de azatioprina, metotrexate o prednisona en dos ejemplos de pénfigo vulgar.
Supongo que estamos analizando una situación en la cual la enfermedad se considera controlada y estable.
Supongo además que no hay razón para especifica premura en la seleccion de una de las 3 medicaciones (hipertension no controlada como ejemplo de premura por reducir la prednisona).
De modo que, en condiciones teoricas e ideales y sabiendo que no existen trabajos que especificamente comparen los siguientes planes:
1- reducir la prednisona y mantener la azatioprina
2- reducir la azatioprina y mantener la prednisona
3- reducir la prednisona y mantener el metotrexate
4- reducir el metotrexate y mantener la prednisona
5- reducir paralelamente las 2 drogas
mi recomendacion, basada en la vida media de estas medicinas, el tiempo a responder y a mi experiencia, es:
Para reducir la prednisona los protocolos varian desde la gradual hasta la rapida. Es convenional la disminuir 5 mg. en la dosis diaria, cada semana, hasta llegar a 0, algunos recomiendan reducir semanalmente a la mitad las dosis de más de 20 mg. y de allí seguir el plan ya mencionado; manteniendo la azatioprina o el mtx sin alterar hasta ese tiempo. Entonces se comienza la reduccion de la segunda medicación como en los protocolos que siguen.
Con metrotexate tenemos la experiencia derivada de su uso en psoriasis y artritis reumatoide. La reducción usual en esas entidades es de 2.5 mg de la dosis semanalmente (de 15 a 25 mg en 3 dosis 12 horas aparte, por ejemplo: 2 tabs. de 2.5 mg el sabado en la mañana y noche y 2 mas el domingo) – esta dosificacion se basa en un precepto anticuado de la accion del mtx en el ciclo celular en lesiones de psoriasis pero que se ha generalizado por su reducida intolerancia. De este modo si la dosis actual fuera de 20 mg. las siguientes 1 a 4 semanas el paciente tomaría 17.5 mg el sabado y domingo, 15 mg. las proximas 1 a 4 semanas, 12.5 mg….
La azatioprina es la mas dificil y facil al la vez de reducir; dificil porque su accion se inicia varias semanas despues de la dosificacion y no tiene nada que ver con la vida media de la droga, que es corta pero imprediciblemente alargada por metabolitos activos o por la insuficiencia de enzimas como la TMPT encargadas de catabolizarlos. Facil prque la dosis diaria es usualmente de 1 a 4 tabs. de 25 mg, de modo que no hay mucho para escoger. Si no hay premura, como una infeccion severa, se estila reducir a razon de una tableta diaria cada mes.
En cualquiera de los protocolos la velocidad de reduccion depende de la clinica. Si comienzan a aparecer lesiones «pre-ampollares» es momento de detenerse y regresar a la última dosis suficiente para controlar el proceso. Si la primera medicacion no se puede reducir mas, considere reducir gradualmente la otra.
Eventualmente se encuentra, por educado ensayo y error, la menor dosis de cada medicina o combinación que controla la reaparicion de lesiones.
Metodos serologicos para predecir tal eventualidad son inconsistentes, costosos, dificultosos y raramente practicos.
Finalmente les recuerdo que no hay «evidence based medicine» que soporte mis sugerencias con estudios comparativos adecuados y que la experiencia personal, junto con la individualizacion pautan terapeutica. Igualmente, mi experiencia es mayormente en el uso de estas medicinas en enfermedades inflamatorias no ampollares, de modo que espero que colegas mejor enfocados complementen o desvirtúen mis propuestas – constructivamente.
Muchas gracias Willian, perfectamente entendible.