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Consulta a un Colega Nº6: Le hemos perdido el miedo a la Isotretinoina.

Dra. Luz Marina Aula M.
Dermatóloga, Clínica Venezuela- Valencia, Carabobo

Se trata de paciente de 40 años de edad, quien consulta por presentar lesiones en cara y espalda caracterizadas por comedones abiertos, pápulas y escaso micronódulos, de años de evolución. Área centro facial seborreica.


La paciente refiere que desde la adolescencia ha realizado múltiples tratamientos para su acné y aunque no es un acné severo ha sido persistente.
Antecedentes personales. Nulípara con esterilización primaria comprobada, en una oportunidad se realizo inseminación in vitro con resultado fallido.
Se plantea el uso de Isotretinoina, y se inicia 20 mg diario acompañado de tratamientos tópico.  Previo al inicio del tratamiento se realizaron paraclinicos de rutina y ECO pélvico, los cuales están dentro de parámetros normales y se notifica a la paciente sobre los riesgos de teratogenicidad del producto y se sugiere el uso de métodos anticonceptivos, ya que por sus antecedentes no los usa.
A todas las pacientes que están con Isotretinoina en mi consulta firman la historia clínica una nota donde se les informa de las consecuencias teratogénicas del producto.
Dos meses después la paciente consulta por presentar embarazo de 5 semanas, se discute con el obstetra sobre los riesgos de malformaciones por el uso de la Isotretinoida y nos encontramos en la disyuntiva de evacuar un embrión muy valioso o esperar….
Agradezco sus comentarios y experiencias personales de sus casos. si los han tenido.
Nota: Dosis administrada a la fecha, total, 1,2gr. Pero inicio el tratamiento prácticamente con el embarazo en el momento de la órganogenesis.

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9 comentarios

  1. Luz Marina, varios puntos….comencemos:
    – Una esterilización primaria, no es tal , a menos que la paciente , no yenga utero. SE de innumeravles pacientes, que despues de años y multiples tratamientos han salido embarazada. NO SE REALIZO GONADOTROFINA EN SANGRE.
    – Un eco pelvico puede ser normal, sin imagines de ovarios poliquisticos y la paciente ser portadora de alteraciones hormonales (DR. Vicente Torres Lozada, ultima Reunion Anual en Maracaibo 2008)..
    – La fatalidad… existe. PUnto. Por mas preciado que sea este producto, debe ser evacuado, Ya esta comprobado que la paciente puede concebir. Trtatamiento de porte psicologico para asimilar su perdida. Solo tratamiento local en el futuro hasta que logre su valioso propósito.
    Animo, como decía nuetro profesor, el Dr Raul Fachín al que no le sucede, es al que no ejerce.
    DRa. Raquel M Ramos M
    Centro Policlinico Valencia, La Viña-

  2. Gracias Raquel, te comento que no indico Gonadotrifinas de rutina antes de isotretinoina, pero lo voy a pensar de ahora en adelante. Esta paciente me la refiere justamente un endocrino a mi consulta, con una referencia donde presenta un perfil hormonal dentro de la normalidad
    Fe de errata: Ciertamente el termino esterilidad, se encuentra es desuso desde hace aproximadamente 10 años, por lo que me disculpo con los lectores de Piel-L, lo correcto es Infertilidad primaria, lo de primario es referente a que nunca ha concebido un embarazo la paciente.
    Gracias Raquel, me pusiste a leer temprano, ya me enriquecí con mi caso.
    Besos y un fuerte abrazo
    Luz Marina Aular M
    Dermatóloga
    Valencia

  3. Apreciada Dra. Aular:
    Creo que el enorme dolor solidario por el que està pasando por su paciente y la angustia sobre la eventual decisiòn que tome la madre y la celeridad de dicha decisiòn, es ya suficiente carga còmo para sentir ademàs algùn tipo de culpa por lo que està ocurriendo.
    Usted hizo lo que debìa…que es lo que habrìamos hecho sus colegas. Lo que ocurriò, por supuesto que es terrible y doloroso, pero usted no solo no tiene alguna responsabilidad sino que tratò por todos los medios que ocurriera lo que sucediò.
    Ahora màsque preocuparse hay que ocuparse de ayudar a la paciente a decidirse por la interrupciòn del embarazo.
    Teniendo en cuenta el momento en que se iniciò el tratamiento con Isotretinoìna hay casi un 100% de posibilidades de muy serias malformaciones que muy probablemente van a implicar cirugìas complicadas que no necesariamente garanticen la vida del producto del embarazo…y de ser asì, la calidad de vida tanto del bebè como de la madre creo seràn de mucha peor calidad que si se procede a interrumpir el embarazo.
    Por supuesto que hay que tomar todas las consideraciones de apoyo a la madre, como subraya la Dra. Ramos
    Creo que hay que explicarle a la madre que el amor màs grande que le puede demostrar al hijo que lleva adentro es evitarle a èste una existencia llena de traumas psìquicos y fìsicos.
    Usted como mujer puede llegarle mucho màs fàcil que un hombre. Es muy importante que le diga a su paciente que si usted estuviera en el caso de ella, a pesar de lo doloroso de la decisiòn, se decidirìa por la interrupciòn del embarazo.
    Por supuesto que a la paciente se le và a hacer muy difìcil tomar una decisiòn de ese tipo. Debe ser un equipo de mèdicos, y a muy corto plazo los que, con argumentos sòlidos, la orienten y canalicen para ayudarle a tomar dicha decisiòn.
    Si a la paciente se le explica con detalles lo que ìmplica la apariciòn de uno o màs de las siguientes muy probables posibilidades….ta vez se le haga màs fàcil decidirse:
    -anormalidades en el sistema nervioso central (hidrocefalia, malformaciones o anormalidades cerebelares, microcefalia)
    -dismorfia facial, paladar hendido, anormalidades del oído externo (ausencia de oído externo, canales auditivos pequeños o ausencia),
    -anormalidades del ojo (micro oftalmia)
    -anormalidades cardiovasculares (malformaciones conotruncales como tetralogía de Fallot, transposición de grandes vasos, defectos septal)
    -anormalidades de la glándula del Timo y de la glándula paratiroides.
    Solidario con su angustia y preocupaciòn,
    le saluda cordialmente
    Vito Abrusci V.

  4. Estimada Dra.Aular:
    La teratogenicidad es el efecto secundario más serio de los retinoides. No está relacionado con la dosis y el máximo riesgo ocurre las primeras 3 semanas de gestación.

    Por cierto, el período de contracepción post-terapia es calculado en base a la vida media de eliminación de la droga, se estima que se requieren 7 veces la vida media para eliminar el 99% del medicamento, esto corresponde a 1 mes aproximadamente para la isotretinoína.

    Aunque varios autores (1)(2) piensan que la coincidencia de retinoides con embarazo puede resultar en un nacimiento normal, aborto espontáneo o malformaciones congénitas , principalmente del SNC , lo recomendado en los casos de ingesta durante embriogénesis es la evacuación del producto.

    Por encima de cualquier consideración ética ó religiosa , creo que esa es la conducta adecuada y pronto… sin culpas … tratamos con seres humanos, con sus expectativas, sus esperanzas, sus sueños, pero tambien con su dolor y sus realidades.

    Quiero finalmente llamar la atención sobre el expendio libre de Isotretinoína en nuestro país, muy poco control, practicamente la UNICA limitante es el dinero para adquirirla… hace unos meses ví a una joven adolescente tomandola sin contro médico y con vida sexual sin contracepción efectiva solo uso de preservativo .. se la recomendaron en una Farmacia… creo que demasiada suerte tiene nuestra gente …

    Citas:
    1.Leucher D,et al.Retinoids and contraception. Dermatology 1992;184:160-70.
    2.Docring PL, Araujo OE, et al. Patterns of prescribing isotretinoin. Annals of Pharmacotherapy 1992;26:155-61.

    Cordial saludo,

    Amalia Panzarelli
    Dermatólogo
    Caracas

  5. El planteamiento que nos trae la Dra. Aular es muy válido. No existe ningun trabajo de investigacion sobre isotretinoina a baja dosis y teratogenicidad , por lo tanto debemos intuir que la baja dosis tambien produce teratogenicidad, por lo tanto, la interrupcion del embarazo debe ser discutida entre el paciente, el obstetra y el medico tratante ( dermatólogo). Mi consejo aunque sea un feto de valor excepcional: interrupcion

  6. Luz Marina que disyuntiva!, es una decisión muy difícil. Me paso el año pasado en la consulta de acné del Hospital Vargas; una paciente de 18 años que le habíamos indicado isotretinoina y ACO (Diane) por un acné inflamatorio severo , era una paciente de muy escasos recursos y le conseguimos la isotretinoina gratis, ella nunca compro los anticonceptivos y la tomo por 2 meses quedando embarazada, aun habiendo firmado consentimiento informado. Nunca nos enteramos porque no volvió más (por el susto de que la regañáramos en la consulta), sino hasta un año después que me trajo a una linda bebe de 3 meses TOTALMENTE SANA (hasta ahora), para que la conociera!. En ese momento yo me pregunte que le habría aconsejado yo si ella hubiera consultado embarazada y sin duda le hubiera dicho interrupción del embarazo. Ahora leyendo tu caso, lo dudo un poco y te diría que lo discutieras bien con el obstetra ya que probablemente el pueda decirte mejor como se está formando ese embrión. Pero sin duda la decisión definitiva será de los padres. Suerte y mantennos informados. Susana Misticone.

  7. Interconsulta con Perinatología. Estudio de líquido amniótico.

  8. El líquido amniotico no sera de ayuda en este caso, la decisión es compleja

  9. Gracias amigos por sus comentarios, mi paciente presento un aborto espontaneo el fin de semana. Creo que la decisión era muy complicada y Dios es muy sabio, la naturaleza decidió.
    Luz Marina Aular

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