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Consulta a un Colega Nº1: Glositis de etiología a precisar.

Enviado por : Dres Jaime Piquero Martin y Edgar La Rotta Clinica de la piel. Clinica Sanatrix Caracas Venezuela

Paciente de 28 años femenina quien refiere molestias en la lengua desde hace dos años con períodos de mejoria y empeoramiento ( ver foto clinica). Ninguna otra manifestación clínica ni afecciones asociadas. Investigación de laboratorio solo importante la positividad a Coxsackie A

glositis

Con los diagnósticos clínicos de glositis viral y/o alergica se toma muestra para estudio histologico:  Reportado como: paraqueratosis y acantosis discreta   con ensanchamiento y fusion de cordones de celulas    basofilicas, atipía y desporalización de los    queratinocitos basales y unas capas por encima de la    basal, formando varias capas de células atípicas.    En la corion hay proliferación de capilares e    infiltrado linfomononuclear perivascular superficial    discreto. Material de biopsia.

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DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO: Carcinoma    epidermoide.CEC gado I in situ ¿??????.
Al no corresponder el reporte histologico con el cuadro clínico se solicita re-evaluación de la biopsia ( se envian fotos histologicas a 4 reconocidos dermatopatologos)
Sus comentarios ( No se envían nombres por no tener su permiso para éste):

Dermatopatologo A:    Veo glositis con queratinocitos balonados y mitosis.    Los cambios sugieren mucositis irritante de contacto    o hasta mucositis por deficiencia (hierro o    vitaminas B2 o C).    Los queratinocitos balonados me hicieron pensar    brevemente en alguna presentación parecida a    glositis de la enfermedad de Heck. No obstante, no    me pareció el resto de los rasgos parte de ella.
Luego este mismo patologo cuando se le informa la positividad para virus Coxsackie envia la siguiente nota:
La    paciente puede tener una variedad de leucoplasia    velluda oral relacionada con el virus de    Epstein-Barr, aunque sigo pensando, sin embargo, que alguna deficiencia    es posible. Exploraría la posibilidad de síndrome    de Plummer-Vinson. Sigo pensando en  infección viral no herpética (¿virus de E-B?) o deficiencia de oligoelementos o vitaminas. .

Dermatopatologo B: Creo que muchas de esas celulas claras en el    epitelio corresponden a coilocitos mas concordantes con una infeccion por papiloma virus, la clinica es    un poco mas dificil de asimilar pero con algo de    acercamiento en la foto se ve como un empedrado que    con frecuencia vemos en las verrugas planas de las    mucosas. Intentaria alguna maniobra destructiva    con una de las lesiones al menos.
Dermatopatologo C:   …  no se trata de una infección viral. Veo cambios    reactivos acentuados en epitelio asi como    hiperplasia se células basales. No he visto de que    tipo es el infiltrado  pero si encuentras    eosinofilos, bien podría ser compatible con un    proceso de tipo contacto.
Dermatopatologo D:    …  clínicamente observo dos tipos de lesiones o    mejor dos estadios de la misma lesión. La placa de   la izquierda se observa erosiva y la contigua a la   derecha, probablemente sea más sólida. Esta   última no logro precisarla bien. Pienso que    tomastes la biopsia o del borde de la placa erosiva    o bien de la placa contigua, porque    histológicamente se observa hiperplasia epitelial   importante que muestran un manto de   queratinocitos bastante extenso que alcanza la    región suprabasal, aparentemente sin coilocitosis,    con núcleo central más pequeño que los observados    en células no patológicas,  vecinas a la    patología. El citoplasma es bastante edematoso y en    algunos campos con aspecto esponjoso. Hay signos de    apoptosis focal y presencia de “paraqueratosis” en    algunos campos. La coloración clínica blancuzca    que presenta la lesión no se si es inherente a su    afección o es el resultado de algún artefacto por    el flash.
Estas alteraciones edematosas    intracelulares la puede presentar el  Leucoedema de    la mucosa oral, el cual no es heredado y si    recidivante. Otros afecciones a descartar son el    nevus esponjoso de la lengua y más lejanamente   hiperplasia epitelial focal de la cavidad oral    El que vea este caso clínicamente, la primera    impresión pudiera ser una lengua geográfica, pero    la histología no la confirma.    
Le pido opinión a un estomatologo el Dr. Antonio Guzmán ( tengo su permiso de publicar nombre) responde:
….. a mi criterio es una glositis    migratoria benigna o lengua geografica, Se ve en esa   edad y mas en mujeres. Se le ha relacionado con la    psoriasis; revisa la histologia que me mandas y    comparala con la psoriasis y veras que hay razgos    compartidos y mucha similitud    Es de causa desconocida, pero se induce por    irritantes, alimentos, enlatados etc. y se ve en    atópicos y psoriáticos.    Lo del Coxsackie ? es una asociación a mi criterio,    causal.    Lo mejor que puedes hacer es tranquilizar a la    paciente y su entorno y darle jarabe de    clorfeniramina o difenhidramina “en las rocas”…
Nota: Los dermatopatologos consultados expresaron su opinión en base a unas fotos que le enviamos, en esta oportunidad enviamos algunas otras

¿ Que opinan?

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

7 comentarios

  1. En vista de que cualquiera de los diagnòsticos planteados pudiera ser cierto, en vista de lo sencillo y poco invasivo, sugerirìa a la paciente la toma de una nueva biopsia, para la cual aplicarìa un anestèsico de superficie que dejarìa actuar por unos 3 minutos y luego inyectarìa anestesia local con adrenalina y bicarbonato, masajearìa y luego tomarìa una biopsia de una zona representativa, con punch de 4 mm que llegue en profundidad no menos de 4 a 5 mm.
    Luego llamarìa al dermopatòlogo al que le envìo la biopsia al que le agradecerìa oriente bien la pieza antes de cortarla y colorearla.
    Creo es una decisiòn sensata, sencilla y que puede aclarar dudas….evitando tratamientos u otros procedimientos basados en un diagnòstico no preciso.

    Saludos sinceros,
    Vito Abrusci V.

  2. Solo había leído el encabezado y visto la foto clínica donde se observa una placa eritemato despulida en la superficie dorsal de la lengua, la porción blanquecina creo que es un reflejo en la toma de la foto… pensé en Liquen plano erosivo aunque la edad no ayudara mucho.
    Despues de leer los comentarios histopatológicos y la opinión autorizada del Dr.Guzmán sobre una glositis migratoria, me sorprendí porque las que he visto son generalmente placas circinadas coalescentes blanquecinas , así que ésta presentación debe ser una variante.

    ¿Que opinan sobre el uso de esteroides tópicos potentes tipo fluocinonida en gel durante las exacerbaciones de estas glositis? .. está reportado su uso con buena respuesta. Se pudiera combinar con la clorfeniramina

    Todas estas afecciones orales son bien limitantes para los pacientes, generalmente se restringen de comer muchos alimentos, bajan de peso, cambios en el humor, ni hablan… esa ha sido mi pequeña experiencia…
    No creo que repetir la biopsia en éste momento ayude mucho. Esperemos otras opiniones,

    Amalia Panzarelli
    Caracas

  3. Lo que más me gusta es la presentación de las fotos histológicas.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  4. Dermatopatologo D: … “Clínicamente observo dos tipos de lesiones o mejor dos estadios de la misma lesión. La placa de la izquierda se observa erosiva y la contigua a la derecha, probablemente sea más sólida. Esta última no logro precisarla bien. Pienso que tomastes la biopsia o del borde de la placa erosiva o bien de la placa contigua, porque histológicamente se observa hiperplasia epitelial importante que muestran un manto de queratinocitos bastante extenso que alcanza la región suprabasal, aparentemente sin coilocitosis, con núcleo central más pequeño que los observados en células no patológicas, vecinas a la patología. El citoplasma es bastante edematoso y en algunos campos con aspecto esponjoso. Hay signos de apoptosis focal y presencia de “paraqueratosis” en algunos campos. La coloración clínica blancuzca que presenta la lesión no se si es inherente a su afección o es el resultado de algún artefacto por el flash.
    Estas alteraciones edematosas intracelulares la puede presentar el Leucoedema de la mucosa oral, el cual no es heredado y si recidivante. Otros afecciones a descartar son el nevus esponjoso de la lengua y más lejanamente hiperplasia epitelial focal de la cavidad oral El que vea este caso clínicamente, la primera impresión pudiera ser una lengua geográfica, pero la histología no la confirma.”

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  5. Yo si creo se trata de una infeccion por VPH coexistiendo con cambios atipicos del epitelio correspondiendo a una Neoplasia Intraepitelial tal como ocure en mucosa de c uello uterino lo cual se reporta como Neoplasia Intrepitelial cervical( NIC I NIC II, NICIII ) segun el grado de atipia y el numero de capas epiteliales comprometidas observado desde la capas basales , lo mismo puede ocurrir en mucosa oral con VPH preexistente ; me remito a un trabajo realizado por la Dra Carmen Cecilia Malpica anatomopatologo y quien suscribe dermopatologo , con motivo de ascender al escalafon del profesor universitario de la Universidad de Carabobo estudiamos Lesiones Cutaneas , Orales y genitales por VPH y la expresion viral aplicando Inmunohistoquimica ; observamos en primer lugar que en mucosa genital y oral la constante para infeccion por VPH : acantosis , papilomatosis (exofitica o endofitica) coilocitosis e hiperplasia de celulas basofilicas (como se observa en algunas areas del caso presentado) cuando la trasformacion era hacia NIC (cervical ) o NIO (oral) se observa la atipia celular con pleomorfismo , hipercromatismo , perdida de la polaridad , nucleos picnoticos , en algunos casos mitosis atipicas y disqueratosis (queratinizacion individual ) asentado en un epitelio con acantosis e hiperqueratosis y por inmunohistoquimica en estas areas el virus perdia su expresion antigenica y la IH era negativa para VPH , asi que de acuerdo a esta experincia el caso presentado , para mi , se trata de una Neoplasia Intraepitelial Oral o Displasia Intraepitelial , como lo refiere Shaffer en su TEXBOOK OF ORAL PATHOLOGY ; sin que todavia sea un CA IN SITU ; clinicamente no me parece Lengua geografica o Glositis migratoria si la foto esta correcta veo areas rojas despulidas algo mamelonadas con areas blancas debido a la hiperqueratosis pero sin tomar un aspecto geografico, ademas la histo no corresponde. Sugiero se tome una nueva biopsia mas representativa de la lesion se practiquen cortes seriados si es posible agotar el taco de parafina para determinar el grado de atipia y hacer estudios para determimar la presencia o no de VPH; se trata de una mujer joven con una lesion de 2 años de evoluion y es necesario resolverlo; conversando con la Dra Malpica quien continua estudiado estas patologias me refiere que la mucosa oral esta incrementado su comportamiento por VPH exactamente igual como se comporta el cuello uterino y que el Ca oral continuan aumentando por esta causa ; por fortuna ya contamos con la vacuna para aquellos jovenes que se inician. Gracias por mostrarnos tan interesante caso. Saludos Dra Rafella Josefina Sierra . Valencia . Edo Carabobo. Venezuela.

  6. Lengua geográfica… clínicamente no dudaría en clasificarla así… histológicamente estoy totalmente de acuerdo con el patólogo D, especialmente con: “Se le ha relacionado con la psoriasis; revisa la histologia que me mandas y comparala con la psoriasis y veras que hay razgos compartidos y mucha similitud”… veo acantosis e infiltrado linfocítico en la 2a foto… en concreto lo que muestran las biopsias da para decir que es una inflamación crónica compatible con psoriasis… no siempre se ven las diataciones papilares con sus vasos ingurgitados, ni la pústula de kogoj, ni los microasbcesos… todo eso depende del estadío de la inflamación; usaría esteroides tópicos o infiltraciones con triamcinolona y tendría como opción los inhibidores de la calcineurina

    Un saludo,
    Jairo Mesa Cock :

  7. Creo que lo que se les parece a coilocitos, es glicógeno… el núcleo de los coilocitos es muy característi en “crispeta”, corrugado
    Jairo

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