Cómo lo hago 223

El caso cuya solución mostramos esta semana corresponde a las fotos 23a y 23b que corresponden a una mèdico internista de 31 años, que presenta desde el nacimiento una lesión verrugosa en placa, extensa que ocupaba pezón, areola y buena parte de la porción anterior de la mama derecha.

La paciente refiere que 18 meses antes le habìan tratado la lesión en el hospital donde trabaja. en las zonas foto expuestas de la cara mùltiples lesiones maculares eritematosas o de color marrón y otras levemente papulares y carrasposas a la palpación.

IMPRESION DIAGNOSTICA: nevus congènito verrugoso.

PROCEDIMIENTO EMPLEADO: llenamos 2 inyectadoras de 10 ml. con lidocaína al 1%, con adrenalina y bicarbonato de sodio (es más cómodo manejar una inyectadora de 10 cc que una de 20 cc….además que impresiona menos al paciente) y empleando una aguja 30Gx25 mm. procedimos a infiltrar toda la zona afectada, incluyendo un márgen de piel sana de aproximadamente 1 cm. alrededor de la lesión. Para minimizar el dolor, infiltramos con muy poca presión y muy lentamente. Luego, masajeamos la zona inyectada por aproximadamente 2 minutos con el fin de hacer difundir bien el anestésico y lograr una buena vasoconstricción. Para evitar dolor durante el procedimiento, siempre debemos comprobar, antes de iniciar a cirugía que no hay dolor en la zona a ser tratada, realizando pinchacitos con la aguja empleda para aplicar la anestesia, en caso contrario se sugiere inyectar anestesia local infiltrativa el las zonas dolorosas. Esto tranquiliza enormemente al paciente y nos permite trabajar cómodo y sin interrupción.

Procedimos a realizar la eliminación de toda la lesión sobresaliente a la superficie cutánea, empleando una tijera delgada y larga muy afilada (12 a 13 cm.de longitud) eliminando muy cuidadosamente gran parte de la masa clinicamente visible del nevus. Procedimos luego, empleando un tijera curva pequeña, a afinar la extirpación, manteniendo la convexidad de la superficie y realizamos hemostasia puntiforme mediante un cauterio eléctrico (foto 23a1).

A continuación, procedimos a tratar toda la superficie cruenta empleando láser de CO2 en modalidad de onda continua con una potencia de 6 Vatios e inmediatamente despuès se empleó laser CO2 en modalidad superpulsada empleando una potencia de 10 Vatios, en modalidad Silk Touch, empleando disparos cuadrados de diámetro 6 mm. El láser de CO2 fuè utilizado con el fin DE LOGRAR DESTRUIR EN PROFUNDIDAD Y MINIMIZAR LA

POSIBILIDAD DE RECIDIVA.

Seguidamente realizamos curaje con gasa hùmedecida en solución salina isotónica para eliminar el tejido destruido con el láser e inmediatamente después tratamos todo el tejido en el que empleamos láser de CO2 mediante 2 pases con láser Erbium, a una potencia de 20 Joules, con disparos redondos de 4 mm. y sobreposición de 20% sobre cada disparo, con el fin fundamental de ayudar a radicalizar y acortar la duración del eritema postoperatorio producido tanto por la cauterización como por el láser CO2 (foto 23a2).

Cubrimos el área tratada con una capa de vaselina sin olor. Se le explica al paciente que en los próximos días la herida rezumará abundante secreción sero-hemática que irá progresivamente disminuyendo en cantidad y haciéndose menos densa y amarillenta hacia el dìa 7-10.

Se le entregan instrucciones detalladas, escritas a máquina, al paciente para el manejo del post operatorio hasta regresar a consulta en unos 5 días. Se le instruye, 4 veces al día, a que aplique –sin frotar- compresas húmeda frías por 15 minutos con el fin de aliviar y mantener la herida limpia, luego secar y aplicar vaselina. Debe continuar con la misma tableta de cefalosporina BID que se le sugirió tomar 1 hora antes de venir para la cirugía, hasta regresar a consulta.

Evolucionó satisfactoriamente. Fué re-evaluada a los 5 días y a los 10 días después cuando se tomó la foto 23a3 y luego cada semana, modificando las instrucciones segùn la evolución, que continuó dentro de la normalidad.

En la foto foto 23a4 se observa el estado de la zona tratada para el dìa 45 del post operatorio.

Se sigue evaluando aproximadamente 1 vez al mes los primeros 6 meses, luego al 9° mes y finalmente a los 12 meses cuando se tomó la foto 23a5.

En la foto 23b vemos el estado preoperatorio de la lesión vista de lado

y en la foto 23b1 se observa el resultado postoperatorio a los 12 meses.

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…….Y ahora la foto para el próximo Cómo lo Hago.

A continuación se muestra la foto 24 que corresponde a un paciente de orìgen libanès, de 47 años, que presenta desde hace aproximadamente 4 años una lesión eritematosa, de lento crecimiento, asintomática, localizada en el dorso y vertiente nasal derecha.

¿Cuál es tu diagnóstico?
¿ Cuál serìa tu conducta?
¿ Cuál crees que es tratamiento más eficiente?
¿Cómo lo tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura