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223 Consulte a un Colega Nº3.

Presentado por Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo), Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo). Servicio de Dermatología, Hospital General “Dr. Luis Razetti”, Barinas. Venezuela

Paciente de 52 años de edad, procedente de Mantecal, Edo. Apure, oficios del hogar, con buen estado de salud hasta ahora, quien ingresa al servicio de Emergencia del Hospital General “Dr. Luis Razetti” de Barinas por debilidad en la hemicara derecha, (parálisis facial periférica), disminución apreciable de la audición derecha, nauseas, vértigo, y una erupción vésico-ampollar con base eritematosa y muy dolorosa lineal (en forma de arco) desde el conducto auditivo externo (con compromiso de la membrana timpánica), conducto auditivo derecho, mejilla, labio y mucosa de carrillo y mitad derecha de lengua, con 7 días de evolución;

prurito intenso en pabellón auricular y conducto auditivo externo homolateral; además fiebre, confusión mental y dificultad para la marcha con desviación de la misma.

(Favor ver foto clínicaDSCO1188.jpg-DSCO1189.jpg-DSCO1186-DSCO1187.jpg)

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Laboratorio convencional y RX de Tórax dentro de la normalidad.

Citología de contenido de ampolla y coloración giemsa (citodiagnóstico de Tzanck ) presencia de numerosas células gigantes multinucleadas con inclusión viral y formación de sincicios(Favor ver foto NºDSCOO216.jpg)

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Evaluación por neurología: parálisis facial periférica y Síndrome cerebeloso de posible etiología viral.

Comentarios: nosotros creemos que se trata de un Síndrome de Ransay Hunt, herpes zoster otico que comprometió el nervio facial.

Fue tratada con Valaciclovir Valtrex) 1000 mg cada 8 horas; Meticorten 50 mg/VO/8 AM; compresas de domeboro 1:20 BID; Buena evolución dermatológica.

¿Sugieren otro diagnostico?
¿ Están de acuerdo con el manejo farmacológico?.

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

15 comentarios

  1. El manejo dermatológico está OK ! .. pero que pasa con la clínica neurológica ? .. creo que punción lumbar y RMN ó TAC deberían solicitarse. Recuerdo un caso parecido que vimos hace unos años en el Hospital que hizo una encefalitis viral con éxitus .. pero ésto se escapa del dermatólogo.

    En Diciembre, tratamos (una infectóloga amiga y yo) a una médico que hizo un Ramsey Hunt , afortunadamente la instauración de un tratamiento temprano evitó mayores problemas. El dermatólogo es llamado en estos casos para confirmar el diagnostico , además el manejo multidisciplinario siempre es mejor. Se hizo una TAC para seguridad , actualmente está bien, el compromiso ótico fué el que más persistió.

    Todavía en nuestro país , cuando tienen una “culebrilla” primero buscan quien se las reze y despues van al médico, allí se pierde un tiempo precioso ….

    Amalia Panzarelli
    Caracas

  2. Gracias Amalia por tus valiosas consideraciones.
    Neurología lo manejó con Meticorten 50 mg/día por 15 días y luego descenso piramidal (disminución de 5 mg/semanal) Gabapectin 1.800 mg/día; Vitamina B12.
    Rehabilitación.
    Se solicitó Resonancia Magnética , sin alteración. Ha permanecido con hipoacusia marcada y definida; han pasado 2 meses. Aún en control en Neurología, Dermatología y ORL
    Gracias
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  3. Me sumo a lo indicado por quienes me antecedieron Rumsay Hunt, aunque no soy partidario del uso de corticoides en el herpes , en estos cason estan definitivamente indicados para mejorar el componente neurológico.

    Dr. Juan Carlos Diez de Medina
    Fundación Piel Bolivia

  4. Dres Hernandez Perez y Basidas:
    El pregabalin y la gabapentina parece que reducen el dolor de la neuralgia post-herpética a nivel similar o mejor que los antidepresivos tricíclicos; todos ellos usados desde el inicio del riesgo. El riesgo es bajo en infantes, de modo que no los recomendaria en la nena de 2 y 1/2 años (otro caso en la misma edición 223).
    El Dr. Stephen Tyring escribió sobre esto en el JAAD en el 2007; las dosis están en el artículo.
    La localización es mala para la capsaicina ya que se puede ir al ojo facilmente.
    Con signos neurológicos hospitalizo, consulto a neurlogia e infecciosas, y probablemente administro el aciclovir por via intravenosa inicialmente.
    Es mejor errar por excesiva cautela.
    William Abramovits.

  5. Perdón a la Dra. Bastidas Montilla por dejar escapar la t de su primer apellido.
    Olvidé reconocerles el buen uso del Tzanck, que acá anda bochornosamente en desuso porque es pobremente remunerado.

  6. Un detallito más: No es Ransay Hunt
    ni Ramsey Hunt
    ni Rumsay Hunt
    Pobre Ramsay.

  7. Gracias William, lamentablemente el Gabapentin (Neuroctin) y la Pregabalina (Lyrica) ambos de laboratorio Pfizer, tienen el inconveniente de los efectos secundarios que son muy importante y en mi experiencia frecuentes (somnolencia, náuseas y/o vómitos, mareos, rinitis, ataxia, ambliopía, fatiga, convulsiones, nistagmus, cefaleas, faringitis, disartria, temblores, aumento de peso, diplopía, amnesia, tos, dispepsia, mialgias y edema periférico)m además de los cardiovasculares, musculo-esqueléticos, endocrinológicos y por supuesto dermatológicos : como alopecia, eczema, sequedad de la piel, urticaria, hirsutismo, seborrea y herpes. Raros: herpes zoster, psoriasis y nódulos subcutáneos, lo que limita su uso.
    La dosis en el caso del Neurontin debe ser alta o mejor dicho se va aumentando dependiendo de la respuesta y/o de los efectos indeseables secundarios y también de su efecto farmacológico. Son muy pocos los casos que no reportan efectos adversos.
    Ahora bien todo este comentario es válido para las neuralgias post-herpéticas (que no es nuestro caso) éste es un típico Síndrome de Ramsay-Hunt (herpes Zoster ótico agudo) y se trata con Acyclovir-Valaciclovir (en nuestro caso) o Fanciclovir y Prednisona, esta última no nos garantiza la ausencia de neuralgia post-herpética; hay evidencia en la literatura científica mundial que los mismos (esteroides) no disminuye las neuralgias.
    Síndrome de Ramsay Hunt (James Ramsay Hunt (1872-1937) norteamericano
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  8. Comparto en toda su extensión el comentario del amigo Dr. Rolando Hernández y puedo agregar que se quedo corto, los efectos que describe Rolando son los que se conocen desde que el medicamento salio al mercado e incluso estan todos en el prospecto de ambos productos.

    Pero lo nuevo y grave del asunto es que el 16 de diciembre del 2008, la FDA emitió un comunicado como “Etiqueta de advertencia” alertando sobre el riesgo frecuente y grave de pensamientos y conductas suicidas (tendencia suicida) para todos los antiepilepticos y la lista la encabezan entre otros GABAPENTINA y PREGABALINA. El siguiente paso, para el cual ya esta una comisión asesora trabajando es la raya mas grande para un fármaco, el “Recuadro Negro o Black box”.

    En mi experencia tengo la misma mala suerte que Rolando, es decir las quejas de los pacientes por los insoportables efectos adversos. Lo he discutido con muchos colegas y según ellos sus pacientes no les reportan esos efectos…Suerte que tienen algunos.
    Saludos
    Dr. Juan Chassaigne

  9. Creo que se escribe Raya (con y)… Ralla (con ll) como expresión no existe.
    Esta palabra “raya” es un nuevo modismo de uso coloquial que se asimila como verguenza ó señalamiento…. Ejemplo., cuando los hijos adolescentes nos expresan : Mamá no me abrazes en público porque me “rayas” … lo que está diciendo es :Cónchale , no me averguenzes en público …
    Son los cambios idiomáticos, la lengua y sus transformaciones naturales…

    Raya (con y) : es un sustantivo con varios significados, el más frecuente es la raya utilizada para separar oraciones incidentales ó indicar el diálogo en los escritos, tambien la señal que queda en la cabeza al dividirse el pelo (en mi pueblo le dicen “retiro” ó “carrera”) y hasta un pez selacio del suborden de los ráyidos.

    Rayar (con y ): verbo transitivo (admite complemento directo por lo que la acción recae sobre el sujeto) .. sería tachar lo manuscrito ó impreso /subrayar.

    Rallar (con ll) : es otro verbo transitivo que significa reducir a polvo una cosa con el rallo.

    Rallo (con ll):es un sustantivo referido a un utensilio de cocina.

    De tal manera que estamos en presencia de un nuevo modismo y quizás de imponerse en el habla cotidiana despues de mucho tiempo pueda ser aceptado por la Real Academia, como lo fué en su momento la palabra “chévere” , que por cierto ya no se usa mucho ahora dicen “Fino” que es un anglicismo de “Fine”. Así son todas las lenguas!

    Nota No.1: estas aclaratorias las comprendí despues que hablé con mi mamá (ella fué profesora de Castellano por 30 años y además es Lic.en Letras, ya retirada basicamente por la edad , pero sigue leyendo activamente). Tambien tenía dudas al respecto.

    Nota No.2: Gracias al Dr.Williams A, por aclarar Ramsay-Hunt . Si es difícil la lengua nativa imaginese las otras.

    Consultas:
    *DRAE (Diccionario de Real Academia de la Lengua Española),2008
    *Añorga,Joaquín. Composición,1967.
    *Diccionario Enciclopedico Zamora,2005

    Un cordial saludo,

    Amalia Panzarelli
    Caracas

  10. Estimada Dra. Amalia, mil gracias por la aclaratoria ( y en parte a su mamá también), dudé después de escribir la palabra “raya” y busqué en google pero me costó conseguir la acepción que quería, es decir como el modismo que usamos los Venezolanos.

    Fué más fácil para mi conseguir información de Gabapentina que aclarar si era ralla o raya. Gracias pero igual me “rayé”. Fino todo, como se aprende en este Blog.

    Saludos cordiales
    Juan Antonio

  11. Gracias Amalia por tu excelente explicación; recuerden que un Blog es algo activo, dinámico, como un foro y muchas veces escribimos rápido, como hablamos, es decir no editamos, así son los foros, así son los blog; pero me gusta que nos corrijamos y que éste reunión virtual nos sirva parar aprender de todo.
    Saludos
    Rolando Hernández Pérze
    Barinas/Venezuela

  12. Estimado Dr.Juan Antonio, de ninguna manera se “rayó” … jajaja… todo lo contrario !. Yo dudaba como se escribía así que consulté y gracias a Dios que generalmente tengo a mano como aclararlo rapidamente. Creí que sería de ayuda que lo supieran y por ello escribí esa nota.

    Esta es una estupenda forma de comunicación e intercambio de conocimientos, ideas, palabras, tratamientos, procedimientos.. .. tambien he aprendido mucho de Uds., y espero seguir haciendolo ….. Cordial saludo,

    Amalia

  13. gocé mucho, leyendo a Amalia… buena esa… “en int3ern3t, 3st4mos, apr3ndi3ndo un nu3vo idiom4… 3tc, 3tc y 3tc… 3st3… 3s un blog, 3tc. 3tc” (j4,j4,j4)”
    R4ms3y Hunt.

    saludo5
    j4iro

  14. ol333333333333333!!! no h4s leido a la nueva generacion diciendo: ke es lo ke kerés? x ké, sós así?
    “tus hijos, no son tus hijos… son hijos de las ansiedades que da la vida”… c4m4ron qu3 s3 du3rme… s3 lo ll3va la corri3nte (sonri3ndo!!!).
    s4ludos,
    j4iro

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