PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Después de 1 año de tratamiento con terapia fotodinámica después de 1 año de tratamiento con terapia fotodinámica
Presentado por Rolando Hernández Pérez (dermatólogo), Carmen J Bastidas Montilla (dermatólogo), Clínica Ntra. Señora del Pilar, Barinas. Venezuela
Paciente de 38 años de edad, natural y procedente de Pueblo Llano –Edo Mérida- docente, quien consultó en diciembre 2007 por piel fotodañada, placa ulcerada-costrosa, alargada de 2.6 cm de longitud en piel naso-orbitario izquierda con 2 años de evolución …
compatible con carcinoma basocelular vs. queratosis actínica irritada; numerosas queratosis actínicas en toda la piel de la cara; se tomó muestra de la lesión naso-orbitaria izquierda para estudio histopatológico y reportó carcinoma basocelular sólido ulcerado superficial (2 mm de profundidad)
Favor ver foto clínica Nº DSCN3974.jpg)
Laboratorio convencional y RX de tórax dentro de la normalidad.
Se le propone utilizar Terapia Fotodinámica con Metvix (ácido aminolevulínico) con lámpara Akilite “all face”,
favor ver foto durante el procedimiento Nº DSC01594.jpg–DSC01598.jpg-DSC01599.jpg-DSC01600.jpg-DSC01601-DSC01603.jpg)
Favor ver foto inmediatamente después de finalizada la terapia fotodinámica: DSCO1626.jpg.
Favor ver foto clínica a los 4 meses de la terapia fotodinámica, (ver foto clínica NºDSCN4161.jpg-DSCN4159.jpg) con excelente resultado clínico.
La paciente viene ahora (enero/2009) un año y un mes después de su tratamiento inicial con terapia fotodinámica con placa ulcerada en el mismo sitio –surco naso-orbitario izquierdo, interpretado como una recidiva clínica. Se decide extirpación quirúrgica con margen oncológico y estudio histopatológico.
Foto clínica actual, previa intervención quirúrgica
Se agradecen comentarios.
Veran las recidivas con frecuencia. Se comenta de forma equivocada que si un carcinoma basocelular es superficial, es pequeño y esta situado en una zona NO problema, es factible de ser tratado con estos métodos «revolucionarios» por ser un tratamiento NO «agresivo», igual ocurre con con el uso de los inmunomoduladores de la respuesta inmune (Imiquimod). Si la lesión es superficial, pequeña y situada en una zona NO problema, es mucho más seguro resecarla justamente por ser superficial, pequeña y situada en una zona NO problema. El agravante con el Imiquimod es el precio, después de gastar un realero, soportar la irritación que produce y encima que recidive. ¡NO vale! Yo he visto varios casos como el que presentan nuestros colegas Rolando y Carmen.
Coincido con el Dr. Sardi : en las pocas veces que he utilizado el Imiquimod, en la dosis indicadas por algunos trabajos publicados, los efectos irritativos secundarios han sido severos, hasta el punto de utilizar esteroides para eliminar el dolor, prurito y ardor provocado por el medicamento. Amén de su costo.
En cuanto a la terapia fotodinámica, (TF) se habla que los porcentajes de recidiva son variables; en los CBC nodulares (Este caso debe ser un CBC sólido ulcerado), el % de recidiva es 11% en un seguimiento de 35 meses utilizando TF. Por otra parte, la principal indicación es el CBC-Multicéntrico. En el libro de Cáncer de la Piel de Rigel (2006), dice entre otros puntos relativos a las ventajas: que el «tratamiento puede repetirse» / y el costo ??).
Si la foto (dsc01594), corresponde a la lesión antes del tratamiento, si hubiese sido mi paciente, me hubiera decidido por la exéresis quirúrgica con probable rotación de colgajo. Así dispondría de la pieza quirúrgica para comprobar histológicamente su total extirpación.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla
Coincido con los Dres. Sardi y Planas.
En Italia el Imiquimod, para tratamiento de lesiones premalignas y malignas no solo es muy fàcil de conseguir sino que es gratuito, cubierto por el Servicio Sanitario Nacional (Seguridad Social).
He visto varias presentaciones en congresos con una notable incidencia de recidiva debido al hecho de que se està usando en modo indiscriminado para tratar tumores nodulares y tratar lesiones recidivantes (ya tratadas con Imiquimod anteriormente o con otras tècnicas).
Para CBC sòlidos, por curiosidad, me he tratado 4 carcinomas nodulares de menos de 5 mm. de diàmetro con Imiquimod (soy un productor de CBC). No me ha impactado el resultado a excepciòn de cuando he cureteado la lesiòn previamente. He desarrollado inflamaciones que creo que son improponibles para un paciente para tratar lesiones pequeñas.
Si debo curetear antes (y lògicamente aplicar anestesia)….tanto vale realizar una pequeña excisiòn y reconstrucciòn.
Para carcinomas basocelulares superficiales prefiero emplear làser de CO2 seguido por làser Erbium en vez de Imiquimod: el daño es màs circunscrito, hay mucho menos eritema, el tratamiento es màs ràpido y «decido yo» hasta donde trato en extensiòn lateral y profundidad.
Cuando es el paciente el que debe realizar el tratamiento con Imiquimod hay muchas variables que hacen impredecible lo que puede ocurrir: ahorrè en cuanto a cantidad aplicada porquè el tratamiento es costoso y difìcil de conseguir. Le puse un capa muy delgada. Lo frotè mucho y muy fuerte. Lo aplique con màs o menos frecuencia de lo que me sugiriò el mèdico…..y pare de contar.
Siempre que podamos estar màs seguros de lo que pueda resultar y teniendo en cuenta que el tratamiento con Imiquimod puede resultar màs costoso que una cirugìa…es preferible tratar con mètodos en los que tengamos nosotros el control de lo que hacemos
Saludos,
Vito Abrusci V.
He tratado un total de 20 casos de carcinomas basocelulares superficiales en cara con un Breslow menor de 2mm ( que se lo pido al patólogo), con terapia fotodinámica, dos sesiones de tratamiento con una semana de separación entre una y otra, y en un año he tenido un solo caso de recidiva del tumor en una paciente femenina de 82 años con la lesión ubicada en labio superior. Considero que esta modalidad terapeutica es muy útil en los carcinomas basocelulares multicéntricos, como acota el Dr. Planas, sobre todo aquellos ubicados en cara. El Dr Abrusci se ha tratado varias lesiones con imiquimod, y como ambos somos fototipo I, y hemos recibido bastante radiación solar tropical, puedo en cualquier momento desarrollar, al igual que él, una lesión, y creanme, mi primera elección terapeutica sería la terapia fotodinamica, y si esta no resulta, es solo cuando consideraría una cirugía. Al ofrecerles terapia fotodinamica muchos pacientes van a estar muy agradecidos al poder evitar el bisturi y un colgajo en cara!!!!, y creo que todavia debemos darle chance y realizar más estudios, antes de llegar a conclusiones definitivas con respecto a su eficacia en el tratamiento de carcinomas basocelulares
esTIMADOS COLEGAS:
quisiera agregar que este tipo de terapia es una buena alternativa cuando uno va a «matar dos pajaros de un tiro». Esto es en pacientes con mucho daño solar, muchas queratosis actinicas, muchos ttos previos para queratosis y basocelulares que siguen haciendo nuevos basocelulares que diagnostican pequeños y tempranos.
En estos pacientes no solo seria una solucion a un CBC nuevo, sino qu se tratan lesiones subclinicas que ha futuro van a ser visibles. .
tambien en pacientes con Sind de CA basocelular nevoide puede ser un metodo excelente.
El dr Alevato y colegas argentinos tiene un muy bonito caso publicado en ATD del año pasado
Cordial Saludo
ANGELA SEIDEL
Armenia, colombia
Gracias a todos los amigos por su interés de compartir sus experiencias.
En este caso se practicaron dos procedimientos, el segundo se repitió a los 40 días y no a los 8 días, esto se debe a la distancia de la vivienda de la paciente y aun factor económico importante.
En mi consultorio hemos realizado 22 tratamientos con Terapia Fotodinámica en Queratosis Actínica múltiples en toda la cara y en 5 de ellos Queratosis actínica más carcinomas basocelulares (3-4-6) superficiales con profundidad no mayor de 2 mm; aparte 5 casos de Carcinoma basocelular (solamente ) sin Queratosis actínica aparentemente, superficiales igualmente con profundidad no mayor de 2 mm. Hasta ahora hay dos recidivas muy evidentes, de manera que estadisticamente no esta mal.
El problema estriba, como en este caso, lesión única alargada 2,6 con de longitud mayor, con dos muestras de piel para estudio, las cuales reportaron Carcinoma basocelular superficial con profundidad inferior a 2 mm (1, 8 mm y 1.5 mm) pero no hubo un análisis completo de la lesión, podríamos pensar que en alguna área de la lesión pudiera ser un carcinoma basocelular infiltrante (mayor e 2 mm); entonces en este caso fue un erros la selección de éste paciente.
A mí me parece una excelente alternativa en Queratosis actínica múltiples y el pacientes que por su edad o coomorbilidad es difícil la alterativa quirúrgica pura.
En una oportunidad conversando con un conocido dermatólogo brasilero, con una de las mayores casuísticas del mundo en Terapia Fotodinámica le pregunté si él hacía biopsia a todos los pacientes y me respondió que no, me dijo que la experiencia y la practica (tacto) le permitía saber cuando un basocelular tenía más de 2 mm de profundidad, yo me admiré y no conversé más del asunto; me provocó re-preguntarle sobre el control de esos pacientes.
Tengo entendido que el Breslow se refiere unicamente a Melanoma Maligno… para el resto de los Carcinomas se habla solo de profundidad pero no hay escalas.
Creo que el tratamiento con Metilaminolevulinato(MAL) y Terapia Fotodinámica (TFD) en Ca.Basocelulares se debe individualizar y tomar en cuenta factores como: la Edad , daño actínico presente o no, ubicación anatómica de la lesión, histología y creo que influye el curetaje previo (ésto último es una apreciación personal).
Hay un estudio interesante de hace unos años(1) donde trataron 350 Carcinomas Basocelulares (superficial, nodular superficial, nodular profundo, morfeiforme y mixtos), de ellos 260 lesiones (84%) estaban localizadas en areas llamadas de bajo riesgo (tronco, cuello, extremidades, pecho, mentón y frente) y 50 lesiones ubicadas en las llamadas zonas ó áreas de alto riesgo (nariz, surco nasogeniano, periorbitaria, temporal, cuero cabelludo y orejas). Reportaron 92% de curación en zonas de bajo riesgo y 76% en areas de alto riesgo. La recurrencia fue de 11% (33 lesiones), el 80% de ellos estaban en áreas de alto riesgo en 6 meses de seguimiento. Esto evidencia que la zona anatómica a tratar si es importante considerarla , al igual que la histología previa (80% de las recidivas correspondían a nodular profundo y morfeiforme). El bajo ó alto riesgo anatómico se refiere a la posibilidad de recidivas.
Otro trabajo bastante bueno por el seguimiento y más reciente(2) reportan que trataron 97 pacientes (105 lesiones): 53 lesiones con MAL/TFD y 52 con Cirugía convencional, con seguimiento histológico a los 3 meses y 5 años. Resultados a los 3 meses: 49 con total curación con MAL/TFD y 52 (todos) con Cirugía. A los 5 años, recurrencia de 7 (14%) de los 49 MAL/TFD y solo 2 (4%) de los 52 con Cirugía.
Esta estadistica se repite en otros trabajos que consulté.
Para finalizar hay un Update mas reciente (3) , fue un estudio multicentrico (23 colaboradores) donde concluyen que el método es bueno en Queratosis actínicas, Bowen, Ca Basocelular superficial y Basocelular nodular menor 2 mm de profundidad con índices de recurrencias parecidos a otros métodos .
Hay que seleccionar el paciente y aún así no podemos evitar recurrencias .. .pero quizas disminuirlas de manera significativa
Citas:
1.Soler AM, Warloe T,et al.Br J Dermatol 2001;145:467-71 (este trabajo me lo hizo llegar el Laboratorio que distribuye MAL en el país).
2.Rhodes LE, et al. Arch Dermatol 2007 Sep;143899.1131-6
3.Morton CA,Mc Kenna KE,et al.Br J Dermatol 2008 Dec 159(6):1245-66
Amalia Panzarelli
Caracas
Amigo Rolando: Creo que es una buena oportunidad para que junto con Marie Noelle Roche, sumen vuestra experiencia (que hasta hoy son aproximadamente 42 casos) los estudien a fondo y lo publiquen como experiencia autóctona. Bueno yo sugeriría que reunieran 100 casos, eso si, con biopsias previas, Dx histopatológico antes y después del tratamiento, clasificación tumoral, etc (Como dice Amalia, que yo sepa el Indice de Breslow es un índice pronóstico descrito para melanoma maligno. Si hay algo adicional, te agradezco me envíes la referencia).
Lo que si me resulta verdaderamente sorprendente es que ahora hay un dermatólogo brasilero que tal vez por «imposición de manos», le eche una sobadita a la lesión tumoral, (SEÑORES ESTAMOS HABLANDO DE TUMORES MALIGNOS), y tal vez por telepatía o rezándole un salmo, determina la profundidad del tumor y para complemento no hace biopsia. Esto me ha puesto a meditar y reflexionar en el sentido de que llevo 31 años perdidos como dermatopatólogo, y que el lamentable comentario de Rolando, significaría la sepultura de la histopatología como sub-especialidad. Es el comentario más anticientífico que he oido en muchos años. Tenemos que tener mucho cuidado y sindéresis con este tipo de comentario que puede crear una estampida en los futuros dermatólogos y dermatopatólogos o al menos incertidumbre y decepción.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Caracas-Venezuela
Me refería concretamente a la capacidad que una persona pudiera tener para decidir al tacto, solo con experiencia el tamaño y profundidad del tumor (por supuesto Guillermo yo me sorprendí y no comparto en absoluto esto, es como tu bien dices anti-ciencia)
Mi atención se centró cuando visitando su centro y en conversación informal con el mimo colega en el Meeting AAD/San Antonio/EEUU me decía esto que refería arriba y lo constate en su centro que atendía de 30-35 pacientes por día de lunes a jueves con terapia fotodinámica por diferentes patología pero el 85% por Queratosis actínica y basocelular superficial, entonces le hice la pregunta de toma de muestra para estudio histopatológicos y aquella fue su respuesta. Es decir debido a su gran volumen él no toma muestras para estudio histopatológico a todos los pacientes, excepcionalmente lo hace, te reitero que no estoy de acuerdo.
La paciente fue intervenida el día de ayer, extirpación en huso, con margen oncológico, informaré oportunamente los resultados.
Gracias
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
«Pero aquel que es compadrito…. vaya, pá hacerse nombrar»— dice una copla-
Pobres pacientes los que que caen en manos de charlatanes… seguramente terminan como cualquiera que lleva su carro al taller y se lo entreagan con el cambio de la balinera del carburador.
Compadrito en lunfardo: delincuente,
jairo