PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos esta semana corresponde al de la foto 24 que corresponde a un paciente de orígen libanés, de 47 años, que presenta desde hace aproximadamente 4 años una lesión eritematosa, de lento crecimiento, asintomática, localizada en el dorso y vertiente nasal derecha.
DIAGNOSTICO CLINICO E HISTOLOGICO: Carcinoma basocelular superficial con focos de Ca. Basocelular sólido.
PROCEDIMIENTO EMPLEADO: Este paciente fué tratado y operado en 1992.
Diseñamos la zona a ser extirpada (foto 24a).
Aplicamos anestesia local infiltrativa (lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato de sodio) con una inyectadora de 10 ml. con aguja 30Gx25 mm. Para minimizar el dolor, una vez penetrado en la piel, infiltramos con muy poca presión y muy lentamente. Luego, masajeamos toda la zona infiltrada por aproximadamente un minuto con el fin de ayudar a que se difunda bien el anestésico y lograr una vasoconstricción adecuada. Para evitar dolor durante el procedimiento, antes de iniciar a cirugía, siempre debemos comprobar que no hay dolor en la zona a ser tratada, para lo cual realizamos pinchacitos con la aguja empleada en la anestesia, en caso contrario se sugiere inyectar anestesia local infiltrativa en las zonas dolorosas.
Extirpamos en bloque la lesión, incluyendo aproximadamente 3 mm. de piel sana alrededor de la lesión (foto 24b).
Inmediatamente después de decolar alrededor de la zona extirpada realizamos un dibujo en la zona escogida para tomar el colgajo empleado para la recontrucción, en este caso, la zona glabelar o interciliar (foto 24b) que ya había sido anestesiada previamente cuando se procedió a anestesiar la zona que incluía la lesión. Se incide alrededor del dibujo del colgajo, empleando un corte neto que incluye toda la piel y dermis, con la punta del bisturí aplicada practicamente en modo perpendicular a la superficie de la piel. Se procede a decolar alrededor del colgajo empleando una tijera curva pequeña de unos 10-11 cm (foto 24c) e inmediatamente se procede a la reconstrucción.
La foto 24d fué tomada al retirar los puntos a los 8 días. Se le dijo al paciente que no se preocupara, que ese no sería el aspecto definitivo.
La foto 24e fué tomada a los 6 meses de operado y en vista de que el paciente provenía de Aruba, mantuvimos contactos telefónicos hasta 18 meses después de oparado, momento para el cual no se había presentado reaparicón de la lesión tratada.
Y AHORA….. LA FOTO 25 PARA EL PROXIMO COMO LO HAGO.
Se trata de una paciente de 51 años quien presenta, para el momento de la primera consulta realizada el 2005, una lesión eritematosa de unos 3 años de evolución, de lento crecimiento, asintomática, localizada en el dorso nasal…..de aspecto similar a la del paciente de la foto 24.
¿Cuál es tu diagnóstico?
¿Cuál sería tu conducta? ¿Cómo lo tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE en el 2005.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Excelentes resultados Vito; tengo algunas preguntas:
1) Como hacen ustedes para evitar el efecto almohada del colgajo (colgajo gordo/grueso) Lo limpiamos bien por abajo corriendo el riesgo de disminuir la nutrición lo cual nos puede llevar a la necrosis del mismo.
2) Cual es el concepto histopatológico de Carcinoma Basocelular Superficial (hasta 2 – 2.5 milímetros de profundidad? o respeta dermis reticular, solo dermis papilar comprometida?
Gracias:
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Referente a las preguntas del Dr. Rolando Hernàndez:
1)Para evitar que la zona en la que se transfiere el colgajo quede el efecto al que se refiere Rolando es muy importante tener en cuenta el espesor del defecto y en base a ello se procede a eliminar espesor de grasa para tratar de uniformizar la zona a transferir con la zona receptora. Para evitar necrosis del colgajo es muy importante que la planificaciòn del mismo implique un pedìculo ancho, que el tejido del colgajo sea manipulado con pinzas de punta con dientes muy finos o, preferiblemente con ganchos cutàneos (skin hooks). Es muy importante realizar una hemostasia eficiente pero teniendo en cuenta que es muy importante evitar cauterizar en modo tosco, para evitar producir tejido necròtico innecesario…y, muy importante, reconstruir sin tensiòn.
2) Referente al concepto de Ca. basocelular superficial, para emitir una opiniòn cientìfica y actualizada, consultè con varios dermatopatòlogos en Italia y via Email en otros paises (posteriores al 15-2-2009….cuando el Dr. Hernàndez planteò la pregunta)
no entendì muy bien lo que me quisieron decir pero todos los autores coinciden en que Ca. basocelular superficial es el que pueden tener algunos paises latinoamericanos pero que no es el caso de Venezuela…dicen que nosotros tenemos un MM metastàsico.
No entendì bien a lo que se referìan….pero si lo dicen ellos que son extraordinarios dermopatòlogos…..yo apenas soy un dermatologo que hace algo de cirugìa dermatològica.
Me dijeron tambièn que el MM metastàsico no se trata con Imiquimod…..y que me olvide de cirugìa minimamente invasiva o de làser….que ni siquiera las vacunas han demostrado eficacia. Me aseguraron tambièn que ese tipo de MM nunca dura muchos años….me aseguraron que la sobrevida es muy breve.
Creo que les preguntè una cosa y me contestaron otra… pero es la opiniòn de individuos mucho màs expertos en materia que yo….y me pareciò interesante compartirla con los amigos del blog….venezolanos o de otras latitudes.
Cordialmente,
yqDncc y/o lccae,
Vito Abrusci V.
Dermatòlogo
Gracias Vito, entendí perfectamente lo del colgajo, gracias, pero lo del Carcinoma Basocelular superficial no; pienso que los colegas dermopatologos italianos y de otros lugares a los que Vito escribió no entendieron la pregunta. Es muy sencillo:
¿Que llama usted carcinoma basocelular superficial?
Neoplásia extendida a:
A) dermis papilar
B) Dermis papilar y reticular
C) Masa tumoral que no rebasa los 2 mm
D) Masa tumoral que no rebasa los 2.5 mm
E) Cs un concepto cualitativo
Repondiendo a la inquietuda del Dr. Rolando Hernández Pérez:
Modern Pathology (2006) 19, S127–S147, DICE QUE: ES UNA PROLIFERCION DE CELULAS BASALOIDES QUE CRECEN EN FORMA PARALELA AL EJE DE LA EPITELIO, CON UNA DISCRETA RETRACCION DEL ESTROMA SUBYACENTE. SE PRESUME QUE ESTA HENDIDURA TIENE MUCINA PRODUCIDA POR LAS CELULAS ESTROMALES ALREDEDOR..» LA LESION PUEDE O NO TENERLA, Y PUEDE ESTAR ACOMPAÑADA DE LINFOCITOS Y PLASMOCITOS.
Carmen López
Médico Anatomopatólogo
Dermopatólogo.
Caracas/Venezuela
Estimado Rolando y compañía:
El concepto que yo uso es un grupo de «placodas» de células basaloides, que son solo aparentemente separadas y que comparten un estroma tumoral fibrótico y se asientan en epidermis con atenuación o aplanamiento de los mamelones epiteliales. Estos últimos rasgos son de atrofia.
Es el tipo o mas bien estadío de tumor que representa la «fase de crecimiento radial» del CBC y que precede o acompaña a un gran número de CBCs nodulares e, incluso, de otros tipos.
Es extremadamente frecuente en USA.
Yo lo veo con frecuencia en la cara, particularmente en la nariz. Hay una odiosa variedad en oreja y en nariz que es el CBC de distribución en «brush fire» (matorrales encendido) , malamente traducido, la distribución o patrón del fuego lento, sin llamas pero pertinaz, en matorrales secos o rastrojos de baja estatura. El fuego pica-pasito, en otras palabras. Esta característica de pequenísimos focos es temida por los cirujanos de Mohs, ya que es casi invisible clinicamente y aparece en cortes congelados, unos tras otros, que reflejan excisiones gigantes en lesiones casi inaparentes.
Aldo González-Serva
Dermopatólogo
Boston/EEUU
Aldo, a que te refieres cuando escribes «placodas»
Gracias.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Hola Rolando:
Perdona si usé uno nombre que me encanta, sacado de textos de embriología. Va en inglés pero existe en español:
Dorland’s Medical Dictionary
placode (plak´ōd) a platelike structure, especially a thickening of the ectoderm marking the site of future development in the early embryo of an organ of special sense; for example the otic placode is for the ear, the lens placode is for the eye, and the nasal placode is for the nose.
Lo que quise decir es placas chatas o abulatdas, pegadas a una epidermis inicialmente preservada. Como si fuese un plafón o grupo de plafones en un techo.
Dije aparentemente separadas es por que se sabe que el tumor es uno solo y se conecta y no es mutifocal como se pensaba en el pasado.
Abrazos.
Aldo Gonzáles-Serva
Dermopatólogo
Boston/EEUU