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Paracoccidiodomicosis en Inmunosuprimido

Rodríguez Z,Sánchez M, Matamaros G, Cavallera E, Reyes O
Consulta de Inmunosuprimidos.
Hospital Vargas. Instituto de Biomedicina. Caracas Venezuela

Se trata de paciente masculino, de 48 años de edad, de ocupación zapatero, natural y procedente de San Agustín del Sur, Caracas, viudo.

  • Antecedentes Familiares:

            -Madre diabética fallecida por IM.

  • Personales:
  • HIV desde 1998: Hospitalización por Síndrome diarreico persistente, tratado con Combivir y 3TC.
  • Heterosexual, Promiscuo.
  • Niega transfusiones, intervenciones quirúrgicas, hábitos alcohólicos, tabaco y drogas.
  • Actualmente en trto con Stocrim e Invirase.

 Inicia enfermedad actual en Marzo del 2007, caracterizada por lesiones tipo pápulas y nódulos eritematosos, múltiples, con centro necrótico en cara, tronco y extremidades que aumentaron progresivamente en tamaño y número, consultando nuestro centro en  Abril 2007 por presentar aumento de temperatura no cuantificado, con debilidad generalizada concomitante con lesiones anteriormente descritas.

Al examen físico: Paciente fototipo III según Fitzpatrick,  febril al tacto, en regulares condiciones generales, con adenomegalias cervicales, múltiples, dolorosas a la palpación ,con lesiones papulares y nodulares eritematosas  con centro necrótico algunas, localizadas en  región frontal ,parpado superior y región malar izquierda, tórax superior,abdomen  y extremidades. 

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 Exámenes complementarios

  • Hb:11gr/dl; Hcto:34,7%. Plaquetas:327000 xmm3.
  • CB:8300/mm3 Formula: Seg 57%,Linf:24% Eos:9%,Mon:7%.
  • Glicemia: 91 mg/dl. Creatinina:0,9 mg/dl. Urea :28mg/dl.
  • Química sanguínea: Normal. Electrólitos séricos : Normales.
  • VDRL: No Reactivo.
  • Carga Viral : < 50 copias de RNA/ml.
  • Sub Población linfocitaria:
  • LTCD3:1421 VN:1100-1700.
  • LTCD4: 376 VN:700-1100.
  • LTCD8: 981 VN:500-900.
  • Indice CD4/CD8: 0,38.

Examen directo micológico:

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Cultivo: 

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  • Rx Tórax: Infiltrado intersticial bilateral.
  • Rx Huesos largos : Normal.
  • Ecosonograma abdominopelvico: Normal.
  • I/C con Neumonología.
  • I/C con Infectología.

Histopatología: Granuloma por agente vivo debido a Paracoccidiodes brasiliensis

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Diagnóstico:1.-  SIDA: C2.

                    2.- Paracoccidiodomicosis diseminada.

                    3.- Tinea cruris.

Tratamiento: Se refiere a Servicio de infectología para hospitalización y tratamiento con Anfotericina B y este servicio decide iniciar tratamiento con Trimetropin/Sulfametoxazol :80/400 mg VO BID, con evolución satisfactoria.

Bifonazol al 1% en crema BID en región crural.


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Revisión de

Paracoccidiodomicosis y VIH

  • 2da micosis profunda más fcte en nuestro país.
  • Más importante micosis profunda endémica en Suramérica,producida por hongo dimórfico P brasiliensis
  • Afecta predominantemente sexo masculino. Edad:2-4ta década.
  • Relativamente pocos casos han sido reportados por:

– Profilaxis con TMP_SMX para P jirovecci.

Confusión con diagnóstico .

Uso de Azoles para tratamiento de candidiasis Orofaríngea.

  • En 1989 se inician los reportes de coinfección.
  • Hasta el año 2000 79 casos reportados:

–         27 casos en 1995.

–         52 nuevos casos.

–         75 casos en Brazil, 2 en Colombia, 1 en Ecuador ,  1 en Venezuela:

Bofill L, Silva J, Arnal E, Albornoz M. Infección por Paracoccidiodes brasiliensis asociado  a HIV . En: Programa y Resúmenes del 6to Congreso Panamericano de enfermedades infecciosas     (Santiago,Chile).1993:243.

 

 

Epidemiología de Paracoccidiodomicosis en inmunosuprimidos por VIH/SIDA.

 

  • Edad:31(15-62 a)
  • Factores de riesgos para Transmisión HIV fueron reportados en 45 casos:
  • Sexual 49%, Hematológico:35,5%. Ambos:15,5%.
  • Infecciones oportunistas coexistentes:37%
    -Moniliasis oral/esofágica.

      -TBC pulmonar/extrapulmonar.

 

Presentación Clínica:

  • 77% forma diseminada, forma aguda con adenomegalias: cervicales en 73%.
  • Hepatomegalia:43%, esplenomegalia:29%
  • Lesiones osteoarticulares :18%.
  • Lesiones en piel: 61% en comparación con no HIV 10-15%.
  • Mayoría presenta Pápulas ulceradas con centro Necròtico.
  • Afectación pulmonar concomitante:55%.
  • Afectación de mucosas: cavidad oral: 32%.
  • Forma Clínica Mixta.
  • Solo 4 pctes de 25 pctes con formas agudas de PB residían en zona rural endémica, 8 pctes en área urbana, sin actividad en área rural.
  • Por lo que se piensa en que la mayoría de los casos se producen por reactivación de focos latentes.

Diagnóstico:

  • Identificación en tejido afectado: micológica o histológica.
  • Serología: Controversial. Puede ser útil, pero no como método único de DX.

Tratamiento:

  • Sulfamidoterapia: Bajo Costo:

–         Sulfadiazina: 4 gr diarios.

–         Sulfametoxazol/trimetropin:400/80mg BID.

  • Azoles:
  • Itraconazol:100mg -200 mg/d 6 meses.94-98% efectividad.
  • Anfotericina B:3mg/kg/d.

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  • VIH influencia en la historia natural de infecciones endémicas al facilitar la infección, incrementar el radio de infección a enfermedad, cambia la presentación de la enfermedad, exacerbando el curso de la misma.
  • Mayoría de los casos debidos a reactivación de focos latentes

 Referencias Bibliograficas:

1.      Tejos L. Pérez-Alfonzo R, Cavallera E, Oliver M. Paracoccidiodomicosis, presentación inusual. Dermatología Venezolana 2003;41:19-22.

 

2.      CDC.Treating opportunistic infections amog HIV infected adults and adolescents:recommendations from CDC,the National Institutes of Health, And HIV Medicine Association/Infectious diseases Society of America. MMWR 2004;53:61.

 

3.      Bernard G, Duarte A. Paracoccidiodomycosis: A model for evaluation of the Effects of human Immunodeficiency Virus infection on the natural history of the Endemic tropical Diseases. CID:2000;31:1032-9.

 

4.      Rios-Fabra A. Micosis y SIDA en: Bastardo de Albornoz MC. Temas de MicologíaMedica .ELALCA_Caracas.1996:311-328.

5.       Vergara S, Texeira V, Costa J ,Silva M. Paracoccidiodomycosis asssociated with human immnodeficiency vírus infection.Medical Mycology 2003;41:259-263.

6.      Dietze R, Vance G et al. Failure of amphotericin B Colloidal Dispersion in the treatment of Paracoccidiodomycosis.Am J Trop Med Hyg 1999;60:837-839.

 

Vea tambien revision tomada de Dynamed  actualizada del SIDA

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

2 comentarios

  1. Ante todo felicito a los autores por esta excelente presentación, caso que se presenta con un enfoque docente muy interesante. Nosotros en el Estado Falcón a pesar de ser área endémica de Paracoccidioidomicosis no vemos esta asociada a VIH/SIDA, ya los ponentes del caso mencionan las posibles causas de lo infrecuente de esta asociación (terapia profiláctica de P. jirovecii con TMP-SMX o de triazoles para candida). En este caso en particular observo que el paciente recibe TARGA con efavirenz y saquinavir y pregunto ¿ no recibio en ningun momento terapia profilactica con TMP-SMX o triazoles?

  2. EStimados colegas:
    simplemente quisiera recordar que esta lesion que corresponde a una papula necrotica que usualmente ve uno de diferentes tamaños y de diferentes estadios de evolucion, que frecuentemente tienen predileccion por la cara y tambien en mucosa oral y paladar, son las que vemos en todas las micosis sistemicas asociadas a SIDA, como son Histoplasmosis, Criptococcosis y Paracoccidioidomicosis. Nosotros vemos muchas mas Histoplasmosis que paracoccidoido en SIDA.
    tambien quiero recalcar que hay una gran asociacion de estas infecciones por hongos con TBC en pacientes con SIDA.
    OJO con confundirlo con VARICELA, porque las lesiones pueden ser muy similares, y asi confundirnos cuando el paciente no tiene dx de HIV todavia

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