PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos esta semana corresponde al de la foto 25. Se trata de una paciente de 51 años quien presenta, para el momento de la primera consulta realizada el 2005, una lesión eritematosa de unos 3 años de evolución, de lento crecimiento, asintomática, localizada en el dorso nasal…..de aspecto similar a la lesión del paciente de la foto 24.
DIAGNOSTICO CLINICO E HISTOLOGICO: Carcinoma basocelular superficial con focos de Ca. Basocelular sólido.
PROCEDIMIENTO EMPLEADO: Este paciente fué tratado y operado en el 2005.
Aplicamos aproximadamente 2,5 ml. de anestesia local infiltrativa (lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato de sodio) con una inyectadora de 5 ml. con extremo LuerLock y con aguja 30Gx25 mm. Para minimizar el dolor, empleamos varias “perlas” en una: usamos una aguja de excelente calidad, muy afilada. Empleamos una lente frontal que aumenta 2,5X con el fin de poder introducir la aguja a través de un poro lo que, a menudo hace el pinchacito prácticamente imperceptible. Una vez penetrado en la piel llevamos la punta de la aguja a nivel subdermico (donde no hay receptores para el dolor), luego infiltramos con muy poca presión y muy lentamente, hasta tratar no menos de 6-7 mm. de piel sana alrededor del borde clinicamente visible del carcinoma.
Luego, masajeamos toda la zona infiltrada por aproximadamente un minuto con el fin de hacer difundir bien el anestésico y lograr una vasoconstricción adecuada. Para estar seguros que la zona está anestesiada, antes de iniciar a cirugía, comprobamos que hay insensibilidad al dolor en la zona a ser tratada, realizandos pinchacitos con la aguja empleada en la anestesia
Realizamos un afeitado-biopsia, para corroborar el diagnóstico clínico, y continuación procedimos a curetear la lesión hasta llegar a tejido clinicamente de aspecto y consistencia normal, haciendo énfasis en las zonas donde notamos los eventuales focos que, con la lupa 10X y/o dermatoscopio, sugieren carcinoma basocelular nodular.
A continuación realizamos hemostasia empleando un cauterio eléctrico con punta muy delgada de manera de poder realizar una cauterización puntiforme, para evitar producir daño térmico innecesario.
Luego tratamos la base de la lesión y unos 4 mm de piel sana alrededor empleando láser de CO2 en modalidad de onda continua con una potencia de 10 Vatios e inmediatamente después se empleó laser CO2 en modalidad superpulsada empleando una potencia de 18 Vatios, en modalidad Silk Touch, empleando disparos cuadrados de 4 mm. El láser de CO2 fué utilizado con el fin DE LOGRAR DESTRUIR EN PROFUNDIDAD Y EN EXTENSIÒN LATERAL LOS MISMOS MARGENES QUE HUBIESEMOS EXTIRPADO EN CASO DE REALIZAR EXCISION. Seguidamente realizamos curaje con gasa húmedecida en solución salina isotónica para eliminar el tejido destruido con el láser. Inmediatamente después tratamos toda la zona afectada y un margen variable de unos 4-6 mm. alrededor sobre la piel normal, mediante 2 pases con láser Erbium, a una potencia de 20 Joules, con disparos redondos de 4 mm. y sobreposición de 20% sobre cada disparo (foto 25a), con el fin fundamental de ayudar a radicalizar y acortar la duración del eritema postoperatorio producido tanto por la cauterización como por el láser CO2.
Aplicamos una capa muy delgada de vaselina sin olor y cubrimos aplicando directamente 2 capas de adhesivo de papel antialérgico “color piel”.
Se le entregaron instrucciones detalladas al paciente para el manejo del post operatorio hasta regresar a consulta a los 7 días. Se le pidió que, 3 veces al día los primeros 3 días, luego 2 veces al día hasta regresar a consulta, procediera a limpiar delicadamente la herida con agua oxigenada e hisopos, secar, aplicar vaselina y volver a cubrir con 2 capas de adhesivo de papel antialérgico “color piel”.
El paciente es evaluado en consultas post-operatorias. Los resultados a los 12 meses se observan en la foto 25b.
Se presenta este caso para mostrar que el carcinoma basocelular de este paciente, clinicamente muy similar al del COMO LO HAGO 24 (operado mediante un colgajo de rotación), fué tratado mediante una técnica menos invasiva empleando cirugía convencional seguida de láser ablación.
Aclararemos las eventuales dudas que pudiesen plantear los colegas a medida que vayan apareciendo vuestros comentarios.
Y AHORA….. LA FOTO 26 PARA EL PROXIMO COMO LO HAGO.
Se trata de una paciente de 71 años quien presenta diversos tipos de lesión en hemicara izquierda, asintomáticas, unas eritematosas otras eritemato-descamativas, otras maculares y otras papulares de color marrón deaspecto verrugoso.
¿Cuáles son tus diagnósticos?
¿Cuál sería tu conducta? ¿Cómo lo tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Con respecto al caso 25 quisiera hacer los siguientes comentarios:
Clínicamente se trata de un Carcinoma basocelular poco profundo. La técnica de curetage está muy bién indicada y sobre todo el uso de una cureta de 1 o 2 mm permite erradicar las «bolsas» de tejido nodular que pudieran quedar después del curetage con una cureta de tamaño regular (3-4mm). En lo que difiero con el autor es en el uso de Laser de CO2. La técnica clásica de «curetage y electrocoagulación» ha resistido la prueba del tiempo dando excelentes resultados y sobre todo a un costo mucho menor que con el empleo del Laser.
El segundo comentario seria en cuanto a la hemostasia. El uso de una solución de Cloruro de Aluminio al 70% logra el mismo efecto de hemostasia que el cauterio con mucho menos daño térmico y por otro lado, si estamos preocupados por dicho daño térmico, el laser de CO2 es de los laseres que más daño térmico pueden producir.En resumen
creo que se emplearon demasiadas técnicas para
tratar un caso muy sencillo.
Bienvenido a Piel-L Dr. Neumann.
Pràcticamente todo lo que dice es cierto. Que quede claro, sin embargo, que en ningùn momento he querido decir ni que la manera como tratè la paciente es la ùnica manera de hacerlo ni que la tècnica empleada es la mejor.
Si tuviese que emplear una tècnica ùnica hubiese realizado excisiòn y cierre primario o mediante colgajo (como hice en el Còmo lo hago 25).
No trato carcinomas basocelulares que clìnicamente tienen focos sòlidos con curetaje exclusivamente. Eso no significa que esa tècnica no sea excelente. Lo es en la medida que con ella el operador obtiene excelentes resultados.
Hay cirujanos que tienen muy pocas recidivas con cualquier tècnica y los hay que tienen recidivas independientemente de lo que hagan. Estoy seguro que el Dr Neumann cuando dice que «la técnica clásica de “curetage y electrocoagulación” ha resistido la prueba del tiempo dando excelentes resultados es porquè èl es experto en materia y con ella obtiene muy buenos resultados.
En cuanto a la hemostasia destaca que el cauterio produce daño tèrmico….y la electrocoagulaciòn nò? Cuaquiera de los dos mètodos bien empleados pueden ayudar a realizar una excelente hemostasia sin tener porquè producir problemas por el calor generado….o todo lo contrario.
Hay evidencia de daño térmico aùn habiendo combinado cauterio+làser de CO2 + Erbium en mi paciente? No es la(s) tècnica(s) es como se utiliza.
No utilizo electrocoagulaciòn; considero que el cauterio tiene muchas ventajas: no hace falta esterilizar la punta….y no hay riesgo de transmitir infecciones o de contaminar el campo operatorio. Es mucho màs eficiente para tratar lesiones cutàneas de orìgen viral (los virus son mucho màs làbiles al calor). El calor aplicado por el cauterio no es conducido por los tejidos como lo es la electricidad….eso no significa que con electrocoagulaciòn no se hagan maravillas!!
Empleo cauterios de diferentes diàmetros. El que màs a menudo utilizo tiene una punta de 0,5 mm de diàmetro lo que permite hacer una cauterizaciòn puntiforme, conservando tejido sano.
Estoy completamente de acuerdo con el Dr.Neumann: «el laser de CO2 es de los laseres que más daño térmico pueden producir» y por lo tanto hay que emplearlo con conocimiento del instrumento y haciendo correlaciòn clìnico-patològica. Con el làser de CO2 se pueden realizar desastres…igual que con la cauterizaciòn y curetaje, bisturì, àcido tricloroacètico, dermoabrasiòn y en fin con cualquier otra tècnica. No utilicen una tècnica (y menos aùn combinaciòn de tècnicas) a menos que sepan lo que hacen!
Usè làseres de CO2 y Erbium para tratar de garantizar extirpar la lesiòn y evitando dejar cicatrices evidentes…por supuesto que teniendo presente hasta donde destruìa en profundidad y extensiòn lateral. De hecho, con esa tècnica, empleada cada vez que considero que hay indicaciòn para ello, tengo muy pocas recidivas y excelentes resultados cosmèticos.
Por ùltimo, el hecho de que emplee el làser de CO2 y/o Erbium no hace de que cobre màs o menos por un procedimiento. El equipo lo adquirì para hacer las cosas mejor no para justificar cobrar màs caro. Podrìa ser usado con ese fin….màs yo no lo hago asì.
Yo cobrarìa exàctamente lo mismo haciendo curetaje+cauterizaciòn o cirugìa convencional o haciendo lo que hice y describì arriba.
Agradezco al Dr. Neumann el generar discusiòn constructiva…nos hace crecer a todos…espero seguir contando con sus comentarios en el Còmo lo hago.
Cordialmente,
Vito Abrusci V.