PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por: Rolando Hernández Pérez, Carmen Bastidas Montilla. Clínica Ntra. Señora del Pilar, Barinas/Venezuela
Paciente de 23 años de edad, estudiante, quien consulta por lesión tipo placa elevada, pigmentada, irregular, con aspecto de “archipiélago”, queratósica, con tres tonalidades de color uno rojo de fondo, marrón oscuro y negro, de 1 cm de longitud mayor, con prolongaciones digitiforme, límites imprecisos (poco definidos)
Sin manifestaciones subjetivas; refiere haberlo tenido toda su vida (nevo nevomelanocitico congénito) que desde hace 8 meses ha observado crecimiento acelerado y cambio de color.
Máculas hipocrómicas compatible con Pitiriasis Alba.
Antecedentes personales, obesidad y síndrome metabólico en tratamiento.
Antecedentes familiares no relacionados con la enfermedad actual.
Laboratorio convencional dentro de la normalidad
ID: Nevo Melanocitico Displásico o Atípico
Angioqueratoma solitario
Melanoma Maligno
¿Que sugieren ustedes?
Realmente con la Dermatoscopia es muy sugestivo de un Melanoma. Biopsia y pedile al todopoderoso que esté equivocado. José A Román Valera Venezuela
No creo que sea un melanoma maligno, es un nevus melanocítico, pero de todos modos lo reseco en la primera consulta.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Impresiona MM y yo lo trataría como tal: Que la biopsia incluya la totalidad de la lesión (escisional con márgen de 2 mm) Mapeo linfático, detección y estudio del ganglio centinela y ampliación de márgenes de resección según estadificación.
Maciulis, María
Médica dermatóloga. Bs As, Argentina
Mi diagnóstico es melanoma «in situ» o microinvasor. Otra posibilidad más alejada es nevo de Reed.
Comn esa historia, me inclino por angioqueratoma
Clinicamente parece un melanoma. Yo lo extirparía con un margen de 0,5 cm de diametro de piel sana y si la histopatología confirma el diagnostico con un espesor menor a 0,75 mm le efectuaría controles anuales. Solo si el espesor es mayor le haria estudio del ganglio centinela.
Si notó modificaciones recientes de la lesión, teniendo en cuenta las características clínicas de la misma se debe realizar biopsia escisional sin margen y de acuerdo al diagnóstico histopatológico proceder, de ser un melanoma tener en cuenta espesor, y nivel, los mismos se clasificarán en M. Finos o Gruesos y de acuerdo a ello seguir el consenso sobre melanomas
Mejor salir de dudas y realizar de una vez, biopsia excisional con amplio margen de o.5cm.Me parece mas un Nevus Displasico
Luego de leer los comentarios de arriba me queda la siguiente preocupación:
Porqué es que si es posible (si no probable) que la lesion sea no maligna, hay propuestas agregándole margenes a la biopsia?
Si se hace una elipse con márgenes de 0.5 cm a esta lesion de 1 cm. tenemos en un diámetro 2cm. en un eje lo cual sugiere que en el otro se requerirían 6 cm. para evitar que las esquinas se levanten como «orejas de perro».
2 mm? Quizás, pensando primero que dudemos del borde clínico aún con la ayuda del dermatoscopio y segundo que si es un nevus con displasia moderada o severa, se le estaría evitándole a la paciente una segunda excision, si es que los márgenes están involucrados.
Si esto resulta en melanoma, y no en lo que yo concurro con el Prof. Sardi o el Dr. Soto, es un nevo congénito o un angioqueratoma, no se hace más daño con la simple resección que el absolutamente necesario, ya que el concepto de diseminación por atravesar la lesión con bisturí o punch está esencialmente desvirtuado.
Pero, yo no soy dermatólogo quirúrgico sino médico, así que si se me ha pasado algo por alto en la literatura reciente, apreciaría la puesta al día.
Respecto a mapeos etc. no es necesario cruzar el rio antes de llegar al puente (Breslow > 1mm. x mitosis #?)
William
William: Melanoma o nevus melánocítico, el procedimiento es muy similar; por la localización se puede hacer una resección fusiforme, siguiendo las lineas, que para el caso son horisontales, luego una adecuada aproximación de los bordes con puntos separados de un material reabsorvible y finalmente sutura superficial con un nylon 5/0. La cicatriz quera escondida en el pliegue. Si te parece que la cicatriz resulte muy larga para evitar las «orejas de perro», entonces puedes usar uno o tal vez dos colgajos laterales contrapuestos con movilización lateral hacia el centro. Suponiendo que sea un melanoma-no me parece-sería muy superficial, y los márgenes no serán de 0.5 cm, con solo 0.2 ó 0.3 bastaría.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Gracias José:
De acuerdo en todo. Creo. En el peor caso, las diferencias no son fundamentales sino de estilo.
Si te entiendo bién, estás tomando la decisión de que, como la diferencia en el resultado cosmético sería poca, tu biopsia preferida sería una elipse con 2 o 3 mm. de márgen, aún sin estar seguro de si es nevus o melanoma.
Si es melanoma, reintervienes tomando márgenes que dependen de la profundidad del mismo. Correcto?
William.
Sí, dependiendo del Breslow reintervendría ampliando márgenes. (y ésto para ser condescendiente y previa explicación de mi parecer al enfermo o sus familiares). El límite actual es de 1 mm,
para pasar a la «supuesta» zona gris. Yo todavía propendo a los 0.75 mm de antes. Pero repito, para mí los margenes tienen poca importancia, que son ficticios, el hecho es retirar el melanoma «in toto» como decía el Dr. Ackerman. Si tu encuentras a posteriori una satelitosis, esa metástasis cutánea no es por culpa de un margen estrecho o no, es que los melanocitos malignos ya se habían desprendido del primario, bien por via linfática o hemática. Los margenes realmente tienen valor en los melanomas clínicamente atípicos, en los melanomas amelánicos, cuando tu no sabes donde termina la lesión. (Hoy en día hay quienes recomiendan después de retirar un Léntigo maligno melanoma el uso de Imiquimod en la zona operada), o cuando hay una recidiva por que otro o tu mismo retiraste una lesión pigmentada sin el diagnóstico de melanoma maligno. Podríamos estar discutiendo mucho tiempo, es lo que ocurre en las reuniones de los «chivatos» cuando se presentan las dos maneras de ver estas cosas.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Solo que yo no estoy discutiendo contigo. Porque estoy totalmente de acuerdo.
William.
Caso muy interésate Dr. Hernández, por los antecedentes y las fotos de la Dermatoscopia, puede de un Nevus de Spitz v.s Melanoma de Spitz, el tratamiento es quirúrgico como dijo el Dr.Sardi.
Colegas hay que vivir con la realizar que el Melanoma es una patología cada día mas frecuente y en los últimos 50 anos, los estudios epidemiológicos y mejores conocimientos anatomoclínicos permitieron la evolución natural de la enfermedad, en el momento presente el péndulo está girando de un lado optimista y podemos decir que actualmente es una afección que se ve con mayor frecuencia, que tiene un mejor pronóstico si hay diagnósticos precoces, el Dr. Neville Davis afirmó, de manera elocuente, “que a diferencia de otros tumores que generalmente permanecen ocultos a la vista, el melanoma escribe su mensaje en la piel con su propia tinta y está ahí para que lo veamos todos. Algunos lo ven, aunque no lo entienden’’.
Me inclino por un nevus melanocítico compuesto con caracteríticas clínicas atípicas. No me parece un melanoma, el color negro puntiforme de la lesión es bastante homogéneo y a mi parecer debería corresponderse histológicamente con melanocitos de unión juntural.
A pesar de todo, dado que la paciente refiere cambios y tampoco es una lesión de fácil diagnóstico, no me la juego, exéresis en la primera consulta.
Estudiante de Medicina.