PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos esta semana corresponde al de la foto 26. Se trata de una paciente de 71 años quien presenta diversos tipos de lesiones en hemicara izquierda, asintomáticas, unas eritematosas otras eritemato-descamativas, otras maculares y otras papulares de color marrón de aspecto verrugoso.
DIAGNOSTICO CLINICO: Léntigos, queratosis seborreicas, queratosis actínicas y carcinomas basocelulare superficiales.
PROCEDIMIENTO EMPLEADO: Este paciente fué tratado y operado en el 2005.
Aplicamos aproximadamente anestesia local infiltrativa (lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato de sodio) con una inyectadora de 10 ml. con extremo LuerLock y con aguja 30Gx25 mm.
Para minimizar el dolor, usamos una aguja de excelente calidad, muy afilada. Empleamos una lente frontal que aumenta 2,5X con el fin de poder introducir la aguja a través de un poro lo que disminuye notoriamente la percepción del pinchazo. Una vez penetrado en la piel llevamos la punta de la aguja a nivel subdermico (donde no hay receptores para el dolor), luego infiltramos con muy poca presión y muy lentamente, hasta tratar no menos de 6-7 mm. de piel sana alrededor del borde clinicamente visible de cada lesión clinicamente sugestiva de las queratosis seborreicas más evidentes, las queratosis actínica y los carcinomas basocelulares superficiales (todas aquellas que se ven rodeadas de un borde amarillo en la foto 26b).
Luego, masajeamos toda la zona infiltrada por aproximadamente un minuto con el fin de hacer difundir bien el anestésico y lograr una vasoconstricción adecuada.
Procedimos luego a tratar mediante ácido tricloroacético (tca) al 50% las lesiones más pigmentadas o más antiestéticas clinicamente compatibles con el diagnóstico de léntigos (evidenciadas en la foto 26b con un contorno blanco). Para ello, después de desgrasar bien la piel con una gasa impregnada en alcohol, aplicamos mediante hisopos el tca hasta obtener un frosting de color blanco intenso.
Luego procedimos a tratar las queratosis seborreicas y las lesiones clínicamente sugestivas de carcinomas basocelulares superficiales mediante curetaje e inmediatamente después tratamos las mismas y todas las queratosis actínicas mediante laser CO2 en modalidad superpulsada empleando una potencia de 18 Vatios, en modalidad Silk Touch, empleando disparos cuadrados de 6 mm. El láser de CO2 fué utilizado con el fin DE LOGRAR DESTRUIR EN PROFUNDIDAD Y EN EXTENSIÓN LATERAL LOS MISMOS MARGENES QUE HUBIESEMOS EXTIRPADO EN CASO DE REALIZAR EXCISION. Seguidamente realizamos curaje con gasa hùmedecida en solución salina isotónica para eliminar el tejido destruido con el láser.
Inmediatamente después tratamos toda la zona afectada y un margen variable de unos 4-6 mm. alrededor sobre la piel normal, mediante 1 pase de láser Erbium, a una potencia de 20 Joules, con disparos redondos de 4 mm. y sobreposición de 20% sobre cada disparo.
En la foto 26a se observa la evolución de todas las zonas tratadas el día después y la foto 26c muestra la evolución a los 14 días del post-operatorio.
El resultado a los 9 meses del post op se observa en la foto 26d.
Todos sabemos que para ese momento se disponían de diferentes técnicas quirùrgicas que podrían haberse empleado para tratar los diversos tipos de lesiones que presentaba el paciente.
Escogimos estas modalidades por considerarlas eficientes, poco invasivas y capaces de producrir un excelente resultado cosmético en un ùnico tratamiento.
Y AHORA….. LA FOTO 27 PARA EL PROXIMO COMO LO HAGO.
Se trata de una paciente de 69 años quien presenta una lesión macular asintomática que, segùn refiere, apareció hace aproximadamente 6 años.
¿Cuál es son tu diagnóstico?
¿Cuál sería tu conducta?
¿Cómo la tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Impresiona lentigo solar (o senil) Intentaría con TCA al 50% o con criocirugía (nitrógeno).
Maciulis, María. Bs As, Argentina
Siempre que leo este modulo me parece estarlo viendo trabajando en Italia! definitivamente Dr. Abrusci , Usted es un gran maestro y siempre se aprende mucho de su manera de ver la cirugía dermatológica!
En cuanto a este nuevo paciente parece un lentigo solar, de ser así lo trataría con luz pulsada intensa (de estar en el hospital, como no contamos con luz pulsada recurriría a la noble criocirugía), si tiene algo de queratosis seborreica pues eliminaría el resto con cautín. Muchos saludos y gracias por todo!
De acuerdo con la Dra Misticone en que crio es una excelente opción para el manejo de esta lesión que me parece un Léntigo solar. Otra opción es el ATA que va muy bien en este fototipo, es de fácil aplicación, es muy económico y no requiere de equipos especiales para su empleo.
Como se alcanzan a ver otras lesiones menos evidentes pero presentes en la mejilla (y probablemente tenga en otras áreas) recomendaría el empleo de diclofenac al 3% en crema con ácido hialurónico por 4 a 6 meses en todas las zonas con esas lesiones.
He usado varios años diclofenac para:
1. Retrasar la reaparición de lesiones de daño solar que han sido tratadas con procedimientos mas agresivos (crio, TFD, curetajes), y
2. Aplazarla necesidad de tratamientos de lesiones incipientes que, de todas maneras van a evolucionar pero que si podemos demorar su progresión, vamos a ahorrarle a ese paciente uno o varios procedimientos.
Otra cosa: con frecuencia pacientes de esta edad al indicarle el uso de fotoprotectores responden que «ya para qué, si ya estoy vieja y arrugada». Yo les respondo que «no hay que echar mas leña al fuego» pues aunque el daño ya es evidente, es mejor evitar mas daño adicional.