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169: Consulte a un colega 1

Envío caso: Paciente femenina de 47 años de edad natural y procedente de Caracas asiste a la consulta de Medicina Estomatológica por lesión ulcerativa en labio superior de 3 meses de evolución. La paciente refiere dolor espontáneo. Paciente niega antecedente de orden sistémico o ingesta de medicamentos. Paciente edéntula total portadora de prótesis totales.

Se envían fotos clínicas y coloración con azul de tolouidina que pudiera crear una interesante discusión en relación a su utlidad.

Mariana Villarroel Dorego
Maestría Medicina Estomatológica
Facultad de Odontología
Universidad Central de Venezuela (UCV)

"Ulcera en mucosa bucal -labial- de 3 meses de evolución"

 

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7 comentarios

  1. La edición de hoy está como para leerla con el Dr Antonio Guzman al lado. El tiempo de evolución no cuadra con lo que pense al ver la foto clinica: Afta Mayor. Podría tratarse de un Liquen Plano Erosivo Mayor.
    Dra. Raquel M Ramos M
    Valencia. Venezuela

  2. Si este bello caso va, por donde estoy pensando, merece ser publicado… yo recordaba algo sobre azul de toluidina e infeciones y lo encontré… “Effect of Ca+ on the photobactericidal efficacy of methylene blue and toluidine blue against gram-negative bacteria and the dye affinity for lipopolysaccharides. Lasers Surg Med. 2006 Dec;38(10):946-54.”… en el artículo, coombinan la tintura de uso en histología, con cloruro de clacio y forman un compuesto bactericida, que con laser, es poderoso pudo ser lo que le ocurrió a la paciente de la Dra Villarroel, en su úlcera de 3 meses de evolución, sin necesaidad de laser.
    Lo mismo pasa con el azul de metileno.
    Entonces, son 4 las tinturas de utilidad en dermatología, que yo recuerde en este momento… estas 2, más violeta de genciana y la de Castellani (veneno en la boca).
    El nombre oficial (INN) de el azul de toluidina es, cloruro de Tolonio.
    Como anécdota, recuerdo que hace años lo único que le curó una estomatitis a una hija mia, fué la miel de rosas (?) que le envió el farmacéuta del barrio.

    Un saludo,
    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  3. Amigo Jairo: Creí que se te había pasado la clásica tintura violeta de genciana , que además se sus efectos terapéuticos (?),es muy útil-para fines diagnósticos- para descatar el borde a veces imperceptible de la poroqueratosis superficial actinica diseminada (aporte del propio Jairo Mesa en la revista Asocolderma, a propósito de un caso de PSAD).

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela.

  4. Estimados amigos Raquel (que me invita a la palestra), Jairo y Guillermo y en especial Mariana:
    Un bello caso, como particularmente me parece todo lo de boca.
    Empiezo mi comentario por la clínica: la úlcera en mención me parece un afta mayor por su evolución y por el halo eritematoso que posee. Aunque hay que pensar también en la UNOS (úlcera no específica del SIDA) pero la paciente parece ser inmunocompetente; en una úlcera traumática (que generalmente tiene un diente puntudo cercano y halo queratósico alrededor y eso no se ve en la foto); en una úlcera por enfermedad de Crohn, que tienen trayecto lineal y son más vestibulares . De seguro la Dra. Villaroel cuido los detalles de laboratorio en su historia para descartar esos diagnósticos diferenciales. Para liquen le faltan las estrías de Honiton y de Wickham.
    El problema de las úlceras orales es que tanto clínica, como histologicamente no son patognómonicas.
    Porque apoyo lo de afta mayor?:
    1- El tamaño
    2- La remisión a los tres meses
    3- El dolor
    4- La profundidad de la lesión
    5- El aspecto de cráter
    6- Su curación con ciactriz
    7- La localización en mucosa móvil
    En cuanto a la histología se ve una úlcera que presenta un infiltrado de linfocitos, plasmocitos (que son comunes en boca sin haber sífilis) y neutrofilos. Hay mucha congestión vascular y extravasación de eritrocitos.
    Esos datos apoyan el diganóstico de afta. Aunque como ya comentamos, no existen características patognómonicas de úlceras aftosas a la histología. Solo la historia nos ayuda.
    ¿Porque hicieron la prueba del azul de toluidina?.
    Seguramente pensaron en que “una úlcera que no cura en 15 días es un carcinoma epidermoide hasta que no se demuestre lo contrario”. Para fortuna de la paciente la prueba aparentemente positiva no reveló ningún tumor a la histología, donde no se ve cáncer por lado alguno. La utilización del azul de toluidina facilita la orientación clínica en cuanto al tipo de lesión en estudio y a la elección del sitio de la toma de la muestra.
    Esta sustancia es un colorante metacromático básico, que tiñe el material nuclear de las células epiteliales de la mucosa oral que sufren un proceso de malignización, es decir, que presentan una síntesis elevada de su DNA nuclear; sin colorear a las células normales. Su uso local o tópico, es conveniente como prueba diagnóstica en lesiones sospechosas de cáncer bucal. Aunque siempre se impone el diagnóstico de certeza que nos da la biopsia y su interpretación y la clínica, madre de los buenos diagnósticos.
    Esta prueba se utiliza como método de investigación en zonas de riesgo.
    Hay que tener en cuenta que ciertas estructuras se tiñen normalmente como las pailas filiformes y el dorso lingual; el surco gingival y algunas úlceras o áreas inflamadas (como este caso), lo cual puede dar resultados falsos positivos.
    Ahora esperaremos a ver si Mariana nos trae una sorpresa bajo la manga o nos concede la razón con lo del afta.
    Saludos
    Antonio Guzmán

  5. El azul de toluidina es particularmente útil para el diagnóstico del cáncer en mucosas (test de richard collins)

  6. Efectivamente se trata de un afta mayor recurrente. La evolución es una foto después de una infiltración intralesional con triamcinolona.

    Tal como lo explica el Dr. Guzman la coloración con AT la usamos de rutina para lesiones sospechosas malignas, ésta fue para probar la importancia de la biopsia y el estudio histopatológico y aunque es muy interesante lo que expone el Dr. Mesa confieso que no fue el motivo de su utilización. Lo será en una futura ocasión! Gracias por los comentarios, como siempre muy enriquecedores!

    Mariana Villarroel Dorrego.
    Medicina Estomatológica, Caracas 

  7. Quisiera hacer algunos comentarios histopatológicos relacionados con las dos fotografìas histológicas presentadas.

    En la primera fotografía, que lamentablemente fué cortada muy gruesa o bien no se logró buena fijación con la formalina al 10%, no es posible precisar que está sucediendo allí. Hay un infiltrado masivo, sin poder precisar su naturaleza (benigno vs maligno) que ocupa toda la extensión del corion y borra la interfase corion-epitelio. En la foto Nº. 2, de mayor aproximación se observa un infiltrado polimorfo, linfo-plasmo-histiocitario, con presencia de neutrófilos y numerosas células, en mi opinión, aparentemente pleomórficas, probalemente de extirpe linfoide, de núcleos voluminosos e irregulares, muy hipercromáticos que toman fuertemente la hematoxilina, entremezcladas con las células inflamatorias. Otras son de aspecto plasmocitoides. Hay numerosos vasos dilatados e ingugitados.

    Quiero llamar la atención sobre éste tipo celular, para que tengamos en mente la posibilidad de algún proceso linfomatoso de fondo tipo MF.

    Por ejemplo, por citar otra afección, La enfermedad de Hodgkin (EH) puede presentar éste pleomorfismo en un fondo granulomatoso, así como se presenta ocasionalmente la MF granulomatosa , sin que esté aseverando que el presente caso se trata de una EH.

    Se me pudiera objetar que la evolución no es la de una MF, y que regresó con la infiltración con esteroides. La MF también regresa con el tratº. con esteroides, tanto de alta penetración con las infiltraciones IL, tipo triamcinolona al 10%.

    Naturalmente estoy haciendo algunas observaciones basado en dos fotografías, con un márgen de error altísimo. No es lo mismo que revisar una lámina en un microscopio.

    Pero pudieran también ser cambios pseudolinfomatosos inducidos por el proceso inflamatorio y por la ulceración. Recuérdese, que existe, aunque con un cuadro diferente, los simuladores de MF.

    De todos modos, sugeriría, en caso de reactivación, investigación inmunocitoquímica, y reagrupamiento genético, para descartar afección linfoproliferativa, tipo MF. Inclusive, se pudiera practicar ambas técnicas con el bloque de la biopsia ya tomada.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón,
    Dermatología-Dermatopatología
    Ccs-Vzla.

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