PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por:
Rolando Hernández Pérez (dermatólogo)
Lendy A. Paredes de Vega (micólogo)
Hospital General "Dr. Luis Razetti. Barinas
Clínica Ntra. Señora del Pilar. Barinas.
Paciente de 42 años de edad, ingeniero (trabajo de oficina), con historia de vesículas y ampollas, muy pruriginosas localizadas en cara lateral de tres dedos y dorso de mano derecha, además zonas tipo parches eritematosos, xeróticos, discretamente pruriginosos, en dorso de la piel de las primeras falanges del índice, medio y anular, parches eritematosas y pápulas aisladas en dorso de la misma manos -derecha- con 2 1/2 meses de evolución. Refiere haber usado un gran número de preparaciones tópicas. Fue atendida por varios médicos generales y especialistas. (Favor ver foto clínica.DSCO1200.jpg – DSCO1201.jpg)
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Laboratório convencional dentro de la normalidad
Micológico directo y cultivo em médio de Sabouraud: presencia de numerosas hifas hialinas,largas, septadas.(HLR-BRS6.jpg) Además numerosos Demodex foliculorum (Favor ver foto: HLR-BNS7.jpg)
Cultivo: Trichophyton mentagrofhytes variedad nívea. (Foto DSCN1219.jpg)
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Tratamiento: Itraconazol 100 mg/dia VO; Peroxido de benzoilo 5% gel 1/día. Domeboro: 1:10 compresas dos veces al día
Excelente resultado a las 48 horas.(eliminación del prurito) y posteriormente de las lesiones dermatológicas.
Comentários: Las tiñas de las manos son infecciones poco frecuente, en las manos lo que encontramos habitualmente son procesos de hipersensibilidad como respuesta a focos micóticos a distancia y se denominan dermatofides. Se presenta como una forma a) intertriginosas (más frecuente) , b) vesico-ampollar y c) escamosa o seca. Estas formas pueden mezclarse y cursar como formas mixtas. Los agentes más frecuentes son Trichophiton mentagrophytes, y rubrum y Epidermophyton floccosum.
Presentamos este caso por lo poco frecuente de esta patología en nuestra casuística
Resultado después de 10 días de tratamiento con Itraconazole (Favor ver foto clínica durante tratamiento: DSCO1239.jpg – DSCO1238.jpg)
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¿;Preguntamos que hace el Demodex foliculorum en esas lesiones?
¿;Frecuencia de la "tiña manus" en su experiencia?
¿;Justifican el uso de medicación sistémica en este caso?
Estimados colegas:
La asociación de infección por Trichophyton mentagrophytes y Demodex es casi única (solo visto en un perro multirazas, muy seguramente de la India) [1] y, ocurriendo esta presentación particular en la piel de la mano de una mujer, hasta este pudiese ser el primer caso humano de enfermedad mixta o sinergistica fungo-acaridiana.
Me baso en dos puntos:
a. La morfología en fresco del Demodex, con cola corta, es de Demodex canis. El ácaro no me parece de ninguna manera D. folliculorum. Tambien dudo mucho que sea D. brevis. Estos dos últimos no los conozco en infecciones de piel acral (o ni siquiera como comensales allí). En cambio, D. canis es el causante de la sarna demodética canina (demodectic mange) que, aunque se dice no ser contagiosa entre perros (al contrario que la sarna escabiótica), pudo haber dado el salto zoonótico a un humano con un ‘locus minoris resistentiae’ en el sitio de piel tiñosa.
b. La apariencia clínica de las lesiones, además de vesicular, es infiltrada, con cierto aspecto de granuloma de Majocchi o de querion incipiente. Esto sugiere involucración dérmica o folicular más profunda que en la tinea manuum habitual. Tanto las hifas como los ácaros han penetrado a través de folículos y sus pelos, en vez del hongo haber permanecido en la superficie (hasta endothrix pudiese ser posible en etse caso).
En cuanto al Demodex, no recuerdo haberlo visto vivir comensalmente en los folículos del dorso de la mano y por tanto es posible que su presencia sea de superinfección o de invasión reciente, más que de la exacerbación de su presencia ancestral en el área.
En base a los dos puntos de arriba, me pregunto si esta mujer se ha contaminado de su mascota, quizás de su perro faldero, quien le ha trasmitido el hongo y el ácaro al mismo tiempo. Sería de gran interés establecer la epidemiología de esta paciente y de su putativo perro sarnoso y tiñoso. ¿Pudo haber sido un gato? (No lo descarto)
Saludos,
Aldo González-Serva
Dermatopatólogo. Boston, USA.
[1] Chatterjee A, Chattopadhyay D, Gupta DN, Chakrabarti A. An unusual association of Trichophyton mentagrophytes and Demodex canis in a mongrel dog with multiple kerions. Ann Trop Med Parasitol. 1980 Feb;74(1):101-2. [PMID: 7377868]
Es muy difícil hacer un comentario después del «poeta de la dermatología» como llamo yo al admirado Dr Aldo González. Cada vez que interviene es una clase magistral. Gracias por ello Dr.
En mi experiencia, la tiña de las manos es poco frecuente. Y si justifico el uso de medicación sistémica o por lo menos así lo han requerido los pocos casos que he visto.
Dra Raquel M Ramos M
Valencia- Venezuela
Pues lo que voy a decir, poco tiene que ver con el bello caso de la Clínica Ntra. Señora del Pilar, de Barinas… sólo que al leerlo, se vinieron a mi mente, 2 cosas que me encontré informadas en agosto… 1°, el papel antigénico del demodex en la inflamación de la rosácea (Mite-related bacterial antigens stimulate inflammatory cells in rosacea British Journal of Dermatology, Volume 157, Number 3, September 2007 , pp. 474-481(8)… tendrá que ver en la inflamacion de este caso?… seguramente, pero es una especulación… y 2° la colisión de los 2 bichitos, con la colisión de tumores que informa el profesor Braun-Falco (Combined malignant melanoma and basal cell carcinoma tumor of the intermingled type Journal of Cutaneous Pathology, Volume 34, Number 9, September 2007 , pp. 731-735(5)… ambos articulos, los comentaré en el Club de Revistas de Asocolderma de Agosto 31 de 2007.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Este hermoso caso me recuerda tres aspectos que vale la pena compartir con ustedes:
1.-¿Es por fin el Demodex un "aprovechador" de otras patologías o cambios ecológicos que pudiera haber en la Piel?
2.- Un caso que tuve hace dos o tres años de un señor de edad media que hacía ejercicio diario utilizando el MEDIDOR INALÁMBRICO DEL PULSO CARDÍACO, ese que se usa para medición del pulso cardíaco con un medidor inalámbrico que tiene dos componentes: el emisor que se ajusta al pecho con una banda y el receptor que se lleva en la muñeca. Resulta que el paciente presentaba una erupción pruriginosa acneiforme en la zona del tórax donde ajustaba la banda. Al tomar la biopsia apareció el celoma de un parásito y al hacer el escarificado apareció una buena cantidad de Demodex. El paciente se curo al eliminar la banda ajustable y administrar Ivermectina
3.- La gentileza de los presentadores, que en lugar de atesorar el caso para publicarlo en una importante revista o en un congreso importante lo traen a esta lista de discusión, sin temor a que la publicación aquí no lo vaya a "quemar". Ellos saben que pueden publicarlo de nuevo, que lo importante es la difusión del conocimiento, piedra angular del progreso de la humanidad
Excelente caso Dr. Rolando, despues de leer el comentario del Dr. Aldo González, busque sobre la asociación y verdaderamente no encontre nada…Que bueno estos casos que obligan a revisar lo que parece sensillos y resulta verdaderamenete interesante. Los felicito.
Luz Marina Aular
Valencia-Vzla.
Muchas gracias a los amigos colegas partticipantes por sus valiosas opiniones y orientación.
La paciente fue re-interrogada y si tiene un pequeño perrito y un conejito, pero nos dice que no esta en contacto con ella.
Oportunamente informaremos su evolución.
Gracias:
Rolando Hernández Pérez
Barinas. Venezuela
Creio que o Demodex seja apenas um oportunista neste caso, porém pós tratamento da Tinea Manum fazer o tratamento com ivermectina.
Estimado Dr. Aldo Gonzalez , sus observaciones son muy importantes, pues recordando la preparación de la lamina del paciente, ciertamente los acaros eran bastantes grandes, y comparados con el Demodex folicullorum estos son mucho mas pequeños, que los que se observaron en las laminas de esta paciente, no tenia experiencia con el Demodex canis en humanos.
Dr. Hernandez: Soy Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Escuela, Fac. Ciencias Veterinarias, Buenos Aires.- En caninos tenemos 3 variantes de Demodex: Canis, Injai (porcion infundibular del foliculo piloso) y D. de cuerpo corto o innominado, que habita el estrato corneo epidermico.-
He tenido caninos cachorros afectados por la variante Injai, y en sus propietarios lesiones en dorso de las manos, placas eritematosas, escamosas, con leve prurito. Derivados al dermatólogo humano, fueron diagnosticados como Demodeccia. El concepto tradicional es no contagio, aunque ahora tengo mis dudas.En caninos, el D. Canis es habitante normal, pero un defecto en las células T específicas para demodex, mas la multiplicación exagerada del parásito, inducen a estos úlñtimos a producir un factor humoral dependiente del ácaro, que se encuentra en las fracciones elevadas de Beta y Gama Globulibas. Este factor humoral, se piensa un complejo antígeno-anticuerpo o un superantígeno parasitario, deprime todo el sistema de inmunidad celular cutáneo, con la consiguiente reproducción indiscriminada del ácaro. Cordialmente
Dr.Eduardo Tonelli