PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado Por:
Jorge Giusti Carrillo
Luis Jimenez Vielma
Hospital General “Dr. Luis Razetti”
Servicio de Obstetricia y Ginecología
Barinas.
Venezuela
“Herpes Zoster compromiso de territorio del maxilar inferior y n.auditivo con parálisis facial periférica”
Se trata de una paciente femenina de 14 años, que cursa con embarazo de 30 semanas de, refiere que los tres días anteriores presentó cefaleas intensa, fotofobia, mareos, vómitos, lagrimeo moderado en el ojo derecho, prurito a nivel del conducto auditivo externo derecho y desviación de la comisura labial a la izquierda (parálisis facial izquierda periférica , al exacerbarse los síntomas acude al hospital principal del estado –Hospital Dr. Luis Razetti_, y es ingresada.
Como tratamiento recibió aciclovir tanto por vía oral, como tópico, prednisona una sola dosis, analgésicos tipo AINES, vitaminas del complejo B.
La prednisona fue indicada por el Servicio de Dermatología, la cual fue suspendida por indicación del servicio de Obstetricia y Ginecología.
Comentarios.
Sometiendo a la paciente a revisiones clínicas y paraclínicas se evidencia lesiones herpetiformes en el conducto auditivo externo derecho, posterior a dicho hallazgo se pide la valoración de otras especialidades.
Medicina Interna, Neurología, O.R.L y Dermatología después de sus valoraciones y pedir pruebas paraclínicas concluyen conjuntamente que por la clínica confirman el diagnóstico de Herpes Zoster Ótico o Síndrome de Ramsay Hunt.
Como particularidad de este caso podemos afirmar que es bastante escasa la literatura que reporta casos de infecciones por Herpes Zoster en el embarazo, como única referencia común es que el embarazo es un estado de inmunosupresión 3 y el tratamiento con aciclovir se pudiese aplicarse en el tercer trimestre del embarazo de lo contrario pudiese contribuir a malformaciones.
Cabe entonces hacer la acotación que debemos poseer una conducta expectante del bienestar fetal de madres que padecen patologías como estas y cuales pudieran ser sus repercusiones a corto, mediano y largo plazo.
PREGUNTAMOS.
¿;Usan ustedes aciclovir en el embarazo?
¿;Usan esteroides en este caso?
Referencias bibliográficas:
1 Pedro – Pons, A., Farreras Valentí, P. & Foxtena,A. (1969) Enfermedades Infecciosas (3 ra Ed) Parte I. pp.624 – 627.Madrid: España.
2 Medline Plus: Enciclopedia medica en español.
3 Zighelboim y Guariglia Clínica Obstétrica: 2 da edición año 2005. Inmunidad en el embarazo.
4 Goodman y Gilman; Tratado de Farmacología: 2 da edición año 2000, terapia antiviral.
5 Medicina Interna: Harrison edición 15, año 2000.6 Monografías de Internet: síndrome de Ramsay Hunt: a propósito de un caso: autores Cancio Esteban y López Castellano.
www.google.com .
Farmacoterapia en el embarazo Categoria de riesgo de los medicamentos en el embarazo según la FDA: Categoria A: Uso seguro durante todo el embarazo avalado por estudios clínicos en humanos. Categoria B: Uso seguro en animales (usando dosis superiores a las humanas). No hay estudios clínicos específicos en humanos. Se acepta su uso durante el embarazo. Categoria C: Estudios en animales, usando dosis superiores a las humanas, han registrado efectos embriotóxicos o teratógenos en alguna o varias especies. No hay estudios clínicos específicos en humanos. Su beneficio terapéutico puede ser eventualmente superior a su eventual riesgo teratógeno, pudiendo estar justificado su uso en embarazadas bajo riguroso control médico. Categoria D: Hay evidencias de riesgo para el feto humano. En ciertos casos su beneficio podría ser superior a su potencial teratógeno usados bajo riguroso control médico. Categoria X: Son teratógenos. Contraindicados en el embarazo. En mi base de datos hay dos informaciones diferentes, un grupo importante de la universidad de Yale la colocan en categiría C. Otro grupo de la universidad de Inglaterra la coloca en categoría B. Nosotros en nuestro servicio hemos usado el aciclovir con cierta frecuencia, sin, hasta ahora reportes de teratogenesidad
El Aciclovir se clasifica dentro de la categoria C de riesgo en el embarazo. Sólo se utilizará en aquellos casos en los que previamente la valoración riesgo beneficio de su aplicación aconseje su utilización. Estudios realizados en humanos muestrasn que después de la administración de aciclovir puede aparecer en la leche materna.
En pacientes mayores de 40 años a veces considero la eventualidad de administrar esteroides. El Dr Piquero Martín me dio un dato aprendido en su vasta experiencia del uso de Synacten depot en el herpes zoster, que seguro él discutirá con uds. Yo hubiese administrado el medicamento a esta niña, ya que a las 30 semanas de embarazo y con tal aparatosa clínica, se justificaba el uso de aciclovir.
DRa. Raquel M Ramos M
Valencia- Venezuela
La sugerencia de combinar Aciclovir + Prednisona esta sustentada además de nuestra experiencia, en información que aparece en la literatura científica.
Tomado del libro Antiviral “Agents, Vaccines, and Immunotherapies” Edición 2005; Dr. Stephen K. Tyring (University of Texas Health Science Center, Houston, Texas. Center for Clinical Studies, Houston, Texas -nuestro invitado del año pasado) en la página 148: Ransay-Hunt Syndrome (VZV) Tratamiento con aciclovir 800 mg 5 veces al día, combinado con Prednisona 60 mg diarios por 5-6 días dentro de los 7 primeros días del comienzo de la enfermedad, also effective for Bell¨s palsy.
Rolando Hernández Pérez
Barinas. Venezuela
Yo le daria cualquiera de las dos drogas, sin ningun temor, ya que embriologicamente el feto esta requeteformado… siempre que me veo en esta situacion y con cualquier droga, mi opinion la doy de acuerdo a lo que conozco en dermatologia, pero para la paciente, la primera opinion, es la del ginecobstetra.
Un saludo,
Jairo Mesa Cock
Yo estoy convecido de que se puede utilizar aciclovir en el tercer trimestre del embarazo, si bien este farmaco esta en categoria C pues en esta etapa del embarazo el producto esta totalmente formado, un sindrome de Ransay-Hunt, justifica el uso de aciclovir temprano por las secuelas que puede dejar en la paciente y tambien por la posibilidad de que el producto curse una varicela in utero, aun que no uso prednisona en el herpes zoster en forma regular, en este sindrome esta perfectamente justificado, los gineco obstetras usan con alguna frecuencia corticoides en esta etapa del embarazo cunado hay una amenaza de parto prematuro para maduración pulmonar y aunque ellos prefieren usar dexametasona o betametasona, las dosis equivalentes son de entre 0,5 a 1 mg Kg peso, porlo que los esteroides me parecen perfectamente indicados, yo lo he hecho sin consecuencias para el producto, tambien se lo pregunte hace un par de años al Prof. K. Arndt y opino igual que nosotros.
Estimados Colegas:
Solo quisiera agregar que este es otro de esos Pateticos y tristes casos asociados a nuestra situacion social.
Primero, porque un Embarazo a los 14 años es una CATASTROFE para la vida de esa niña y de ese bebe, sea el contexto en que se le ponga.
Segundo, porque si ademas le toca una enfermedad tan dura de padecer como una «CULEBRILLA», que es como le llamamos aqui popular mente al Hepes Zoster, es muy triste. Ademas el sind de Ransay-Hunt Syndrome, es una de las formas mas serias del zoster.
Y finalmente, por lo que ustedes manifiestan en la historia presentada, me parece que esta paciente sufrio el «VIA CRUCIS» que nuestros pacientes sufren con los sistemas de salud que padecemos, y es que pasan de medico en medico lo cual retarda el inicio de un tto que en este caso debe ser muy oportuno y rapido para evitar complicaciones como una VARICELA FETAL .
Yo no hubiera dudado de darle un esquema de tto agresivo con ACICLOVIR O VALACICLOVIR, y con prednisolona, ademas de una excelente analgesia.
Cordial Saludo
ANGELA SEIDEL
armenia, colombia
Creo que a esta paciente se le hizo lo adecuado y que los servicios encargados de la paciente negaran el uso de esteroides es su potestad y no podemos presionar para que se lo administren.
Con respecto al uso de Valaciclovir en embarazo si lo uso, a continuación dos textos uno tomado de la propia casa fabricante GlaxoSmithKline y otra tomada de la pagina rxlist que tambien avalan su uso
http://pregnancyregistry.gsk.com/acyclovir.html
The Committee believed that it was unlikely that additional information collected by these registries would have added substantially to our knowledge about the safety of acyclovir and valacyclovir. However, GlaxoSmithKline remains committed to studying the safety of ZOVIRAX® (acyclovir) and VALTREX® (valacyclovir hydrochloride) in pregnancy. As for all of the sponsor’s marketed products, these drugs are now monitored through the GlaxoSmithKline Worldwide Product Surveillance and Pharmacovigilance Department (by calling 1-888-825-5249, toll-free). Safety review and regulatory reporting by this department provides a mechanism for detecting potential safety issues and reporting them to healthcare professionals
http://www.rxlist.com/cgi/generic/valacyclovir_wcp.htm
Pregnancy: Teratogenic Effects: Pregnancy Category B. Valacyclovir was not teratogenic in rats or rabbits at 10 and 7 times human plasma levels, respectively, during the period of major organogenesis.
There are no adequate and well-controlled studies of VALTREX or ZOVIRAX in pregnant women. A prospective epidemiologic registry of acyclovir use during pregnancy was established in 1984 and completed in April 1999. There were 749 pregnancies followed in women exposed to systemic acyclovir during the first trimester of pregnancy resulting in 756 outcomes. The occurrence rate of birth defects approximates that found in the general population. However, the small size of the registry is insufficient to evaluate the risk for less common defects or to permit reliable or definitive conclusions regarding the safety of acyclovir in pregnant women and their developing fetuses. VALTREX should be used during pregnancy only if the potential benefit justifies the potential risk to the fetus.
Con respecto al uso de esteroides en el Herpes Zoster si lo hago, como dice Raquel prefiero el uso de Synacthen depot y dejar que el organismo produzca su propio esteroide . En la edicion de Piel latinoamericana numero 160 del 22/6/2007 se planteo esta misma discusión y comente:
. Gracias Dra. Panzarelli, por hacer acotación de la revisión de Dynamed la cual me parece un buen “up to date” sobre Herpes zoster y Neuralgia post-herpetica, que vale la pena revisar.
Con respecto al uso de esteroides sistémicos en pacientes mayores de 60 años con la finalidad de evitar la neuralgia postherpética en reunión de servicio del Instituto de Biomedicina el Dr. Ricardo Pérez Alfonzo planteo que no estaba probado su utilidad como tal, por lo que era innecesario su uso.
Por mas de 25 años vengo utilizando la variante de administrar Synacthen depot 2 cc IM stat y otra ampolla a las 48-72 horas con buenos resultados, por supuesto que alguien siempre alegará que al no poder ser medible la posibilidad que un paciente haga o no Neuralgia postherpetica, mi terapeutica cae en el rango de lo no basado en la evidencia, pero a mis pacientes creo beneficiarlos.
Asimismo en la seccion de articulos cientificos publicamos una revision tomada de Dynamed
Artículos Científicos
Editores PIEL-L | Publicado el 22/06/2007
Revisión tomada de DynaMed
Esta revisión es tomada de DynaMed EBSCO Support Site a traves de la Biblioteca virtual de la Universidad Central de Venezuela.
revision_Dynamed.pdf
94K Descargar artículo
Esta niña en su 30 semana de embarazo, con un herpes zoster , con una localización específica que posiblemente pueda dejar secuelas importantes a la madre , nosotros los dermatólogos debemos imponer nuestros criterios, es cierto como dice Jairo que el obstetra trata de decidir la terapia, pero debemos llamarlo y explicarle los riesgos de su enfermedad , de complicaciones para ella y para el feto. Riesgos para la paciente : Parálisis facial , neuralgia postherpética. Riesgo para el feto Varicela,y muerte. Yo , aunque es fácil decirlo por correo ,le indico esteroides Vo , no de depósito pues así evaluo y puedo suspender o modificar la dosis. No hay contraindicación en el embarazo , y menos en este periodo, al contrario evita la membrana hialina. Este medicamento es fundamental en esta paciente. Antivirales, prefiero el Vaciclovir, el problema es el costo, no se donde buscan , pero en mi programa de la palm, EPOCRATES, está como B en el embrazo, ya Rolando Hernández anotó las categorias. Investigar HIV. Atte A Rondón Lugo [email protected]– http://www.antoniorondonlugo.com [email protected]
Hola Rolando, de entrada te digo que ninguno de los dos medicamentos estan
contraindicados en el embarazo. Lo vemos cuando hay una infección herpetica
donde debe usarse aciclovir o valaciclovir y en relacón al esteroide este se
usa para madurez fetal, este estaria contraindicado si hay otra patologia
asociada que deprima la inmunidad de la paciente, en este caso yo no
lo usaria y solo indicaria el aciclovir. Hasta pronto. Gracias por tu
confianza.
Ismery Cabello
Dermatólogo-Dermopatólogo
Ciudad Bolívar. Venezuela.
El aciclovir como ha sido mencionado se clasifica dentro de la categoría C de riesgo en el embarazo, sin embargo, su utilización puede estar justificada previa valoración riesgo-beneficio. El virus de varicela-zoster puede ocasionar transmisión transplacentaria e infección fetal, el cual puede conducir a la muerte intrauterina, malformaciones severas y al nacimiento de pretérmino. En diversos artículos se hace referencia del uso de aciclovir oral durante la gestación.
Por otro lado la prednisona se clasifica dentro de la categoría B de riesgo en el embarazo. Los defectos reportados por el uso de este medicamento son: abortos, malformaciones palatinas, entre otros. En caso que se necesite administrar corticoides durante el embarazo, las pacientes deben ser vigiladas, en particular durante el parto debido a que el recién nacido puede mostrar una insuficiencia adrenal. La edad gestacional del caso planteado disminuye los riesgos, debido a la formación del feto. Según lo reportado ambos medicamentos se excretan en la leche materna; en mi opinión personal consultaría a una especialista del tema para escuchar su comentario personal.
Por último, la valoración del producto debe ser bien importante por los diversos servicios necesarios; a comienzo de este año se publicó en: Pediatr Dermatol 2007;24:34-7, un caso de un lactante menor quién presentó el síndrome de Ramsay-Hunt con el antecedente que la madre presentó varicela en el segundo trimestre del embarazo. Aunque este no sea el caso, habría de descartar secuelas de la infección materna en el producto del caso planteado.
1) Si utilizarìa antivirales en este caso, a pesar de que la paceinte està embarazada, pues como bien se señala en textos anteriores no son drogas teratogènicas.
2) el uso de esteroides en Herpes zoster es habitual , sobre todo por las personas que manejan terapia del dolor. Si colocan : ¨herpes zoster and Steroids ¨ en Pub med, veràn el gran nùmero de referencias bibliogràficas que hablan al respecto.
Menos ref hablan de las complicaciones de su uso :
¨Recurrent varicella-zoster virus retinitis in a patient treated with systemic corticosteroids.
Ocul Immunol Inflamm. 1998 Sep;6(3):185-8¨
Yo habitualmente lo utilizò en ancianos y parece que la respuesta es habitualmente favorable con respecto a la neuralgia postherpètica, aunque no tengo ningùn trabajo realizado al respecto, solo es opiniòn personal.
En este caso lo ytilizarìa siempre y cuando los colegas que le controlan el embarazo lo permitieran, ya que està con 30 semanas de gestaciòn y elos saben de las condicones del feto.
Personalmente creo que es mas peligroso utilizar Aines a altas dosis que corticoides por pocos dìas.
Un saludo
Francisco Gonzalez
Queridos amigos el tema es siempre controvertido por varias razones. Primero no hay tantos casos como estos como para tener una experiencia totalmente forjada y con grandes casuisticas. Segundo al no haber bases solidas en la filosofia de la medicima basada en evidencia, el choque entre experiencias personales cae en el terreno de lo anecdotico y asi nos la vamos llevando. Yo trabajo en un hospital general y la relacion con otros especialistas ha sido dura en algunos casos y los raciocinios a veces son validos para oponerse a ciertas terapias. Por ejemplo un obstetra piensa que una paciente que tiene un herpes zoster y se le expone a una dosis de esteroide se inmunosuprimira tanto que el herpes se diseminara y quiza hasta mate el bebe. Como dermatologo en mi experiencia personal mi criterio es que un zoster es menos que una varicela (Y hay que convencer de ello a los obstetras), enfermedad en donde esta implicado todo el sistema reticuloendotelial y hubo una segunda viremia en el higado etc. etc. Por lo tanto la pregunta es ¿es necesario el uso de esteroide en este caso? no es lo mismo una tremenda neuritis post herpetica que la compresion del nervio facial, sin embargo desde mi optica y humilde experiencia es importante descomprimir el nervio con un antinflamatorio potente y si la paciente no es VIH o tiene una neoplasia u otro desorden de inmunosupresion o diabetes, es una candidata a esteroides sin ningun problema y con muchos beneficios. En cuanto al uso de aciclovir y valaciclovir a las 30 semanas definitivamente el margen de seguridad es muy alto, sin embargo el unico efecto adverso en contra es que se ha reportado toxicidad renal en algunos fetos. Por otro parte es muy probable que el niño pudiera desarrollar in utero varicela y el tratamiento con el antiviral sea de ayuda y digo es probable porque cuando las gestantes tienen varicela y no zoster la manifestacion en el feto es 100%. En conclusion creo que en general no esta planteado enla literatura claramente el uso o no de esteroides en herpes zoster y de esteroides y antivirales en grandes series de mujeres embarazadas, pero creo existen las bases hipoteticas y de «arte medico» para defender la posicion de que la terapia esteroidea disminuira los riesgos de daño al nervio, hara madurar los pulmones del niño y la terapia antiviral acortara el periodo de manifestaciones clinicas herpeticas (sin inmunosupresion severa ni diseminacion del herpes), lo que ademas evitara posibles complicaciones de varicela en el producto y a las dosis expuestas y en una embarazada inmunocompetente, el unico riesgo real y poco frecuente seria la nefrotoxicidad fetal.
Vicente Torres Lozada
A todos los colegas que han tomado el tiempo de emitir sus opiniones vaya mi agradecimiento y del Dr Guisti! la intención de compartir este caso por este medio fue tener la posibilidad de a través de sus sugerencias poder mejorar la calidad de nuestros tratamientos. el embarazo es un estado de inmunosupresión como lo revisamos en el texto de Guariglia, el cual es uno de mis predilectos en obstetricia, esto abrio un interesante debate entre el Dr Guisti mi profesor y amigo, a cerca de la conducta a seguir, despues de revisiones literarias y la ayuda de otras especialidades instauramos el tratamiento que se menciono. la paciente en la consulta reciente ha mostrado una mejoria franca y aunque se nota secuelas leves del padecimiento sufrido, se le esta ofreciendo la mejor calidad de vida que nos dan nuestros precarios recursos. agradecidos a este publicacion y sus editores por darnos tan valioso espacio, para la discusion de ideas, esperemos que no sea la ultima!