PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo), Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo), Lendy Paredes de Vega (bionalista micólogo)
Clínica Ntra. Señora del Pilar. Barinas/Venezuela
Paciente de 59 años de edad, oficios del hogar, natural y procedente de Santa Bárbara de Barinas, limítrofe con Edo. Táchira; consulta por placa verrugosa, ovalada de 14 cm longitud mayor, mal olor, localizada en cara posterior de pierna y tobillo derecho, con 8 años de evolución aproximadamente, sin tratamiento.
Diagnostico micológico e histopatológico: CROMOBLASTOMICOSIS
Laboratorio convencional dentro de la normalidad
Laboratorio micológico (KOH y cultivo).
Cultivo:
Fonsecaea pedrosoi
RX de la zona: dentro de la normalidad.
TRATAMIENTO: Itraconazol 200 mg/día ; actualmente con 17 meses de tratamiento.(Favor ver foto clínica post 17 meses de tratamiento:
Laboratorio micológico (KOH y cultivo) permanecen positivo.
Fonsecaea pedrosoi
Preguntamos:
- ¿Cuanto tiempo debemos mantener el tratamiento con Itraconazol?
- Si queremos cambiar el tratamiento a Terbinafina/Lamisil (más económico) como hacemos el cambio?
- Existe alguna prueba (inmunofluorescerncia indirecta) para evaluar la mejoría del paciente.
Gracias
En el IDCP-DHBD manejamos muchos casos de cromoblastomicosis. La dosis de Itraconazol empleada, por concenso, es de 300 mg/d vo. En casos como este hemosempleado la Terbinafina, 500 mg/d con buen resultado. El cambio de una a otra la realizamos cuando vemos que a) El Itraconazol no puede ser empleado por motivos gastricos, b) Reacciones medicamentosas, aunque no la hemos visto todavia c) Lesiones pequeñas y de mediano tamaño responden muy bien a la terbinafina. El cambio lo realizamo stras determinar que las funciones hepatica y la renal se encuentra en optimas condiciones.
No puedo hablar de cuando y por cuanto tiempo. Hemos observado que mientras mas tiempo deevolucion laslesiones son mas lentas en reaccionar, el tamaño tambien influye en ello, las mayore sde 5 0 7 cms se tornan muy lentas en reaccion, peor la zona acral, mayormente la mano es un buen sitio para mejor respuesta, no podemos decir lo mismo con los pies.
Es muy importante tomar en cuenta el daño linfatico que pueda producirse en la extremidad inferior, lo que perpetua la enfermedad y, en casos de aparente curacion, puede hacer recidivar.
Por ello, a este tipo de paciente lo mantenemos en observacion constante.
Importante tambien, que otro tipo de infecciones, micoticas, bacterianas, no infieran en el curso de la enfermedad.
En nuestro centro no empleamos la inmunofluorescencia, si el labortorio con examenes directos y cultivos seriados.
Yo creo que este paciente no va a curar su cromomicosis con terapia oral antifungica; en nuestro servicio tenemos cierta experiencia con este tipo de enfermos, por el costo del medicamento y eventual indiciplina en la terapia ocurren frecuentemente recaidas. Y si este paciente ha cumplido rigurosamente el tratamiento, a los 17 meses sigue siendo portador del hongo (exámen micologico:positivo). No se si en la reunión anual de la SVDCD celebrada en Maracaibo se presentó un trabajo sobre el tratamiento quirúrgico de esta afección. Lesiones mucho más extensas, localizadas en zonas complicadas como la rodilla, fueron extirpadas quirúrgicamente y luego cubiertas con injertos laminares de piel tomadas con el dermatomo. ¿Me pregunto si se presentó en la sección de trabajos libres?, por que yo no pude ir a esa reunión. Me propongo buscar las fotos y presentarlas en «El escarpelo» en próximas entregas y de paso me ofrezo a los ponentes a tratarlo de igual manera, si lo desean.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Después que escribí la nota anterior me acordé que el día 14 de noviembre del pasado año, se presentó en «El escarpelo» unos casos tratados quirúrgicamente y otros con nitrógeno líquido, los interesados buscar en este «blog» en PUBLICACIONES POR AUTOR debajo del calendario a mano derecha y hacer click en SARDI José Rafael (39).
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Dos veces me equivoque con El escalpelo.
Creemos que a esta paciente hay que complementarla con otra técnica como, por ejemplo, criocirugía, 5FU, etc.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
considero al igual que otros colegas que se debe utilizar nitrógeno líquido además del itraconazol
La respuesta al tratamiento antifúngico de la cromoblastomicosis por Fonsecaea pedrosoi generalmente es mala si se compara con la excelente y completa resolución de la cromoblastomicosis por Cladophialophora carrionii.
No estoy de acuerdo con el tratamiento quirúrgico y creo que no debe retirarse el itraconazol, la tendencia es asociar terbinafina en semanas alternas, hay algunos casos publicados con excelente evolución clínico-micológica.
Gupta AK, Taborda PR, Sanzovo AD. Alternate week and combination itraconazole and terbinafine therapy for chromoblastomycosis caused by Fonsecaea pedrosoi in Brazil. Medical Mycology 2002; 40:529-534
Obviamente que cualquiera puede estar en desacuerdo con las terapias que se sugieren, al final todos somos médicos especialistas y tenemos cada uno determinada experiencia en el campo. Yo parto desde el siguiente punto de vista: la cromomicosis en nuestro servicio, y por su puesto en todas partes es igual, (que lo diga Homagdy Rodriguez o Angela Ruíz) tiene una cronicidad comprovada, bien por el agente aislado que suele ser más resistente, bien por que los pacientes que sufren la enfermedad son los desposeidos de nuestra medicina y no siempre pueden mantener una terapia como debe ser, contínua. ¿El estado proporciona la droga?-«bolas», pregunten a los enfermos de SIDA. La droga no es inoqua; Preguntémosle al enfermo ¿qué prefiere, seguir tomando un remedio no se sabe hasta cuando y con la premonición de que no lo curará, o someterse a una intervención, cuando ésta se pueda realizar, que le va a curar en una semana? Los casos que yo he tratado quirúrgicamente esta felices.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.