PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos esta semana corresponde al de la foto 27.
Se trata de una paciente de 69 años quien presenta una lesión macular asintomática que, según refiere, apareció hace aproximadamente 6 años.
DIAGNOSTICO CLINICO E HISTOLOGICO: Lentigo Maligno.
PROCEDIMIENTO EMPLEADO: Este paciente fué tratado y operado en el 2006.
Aplicamos aproximadamente 2,5 ml. de anestesia local infiltrativa (lidocaína al 2%, adrenalina y bicarbonato de sodio) con una inyectadora de 5 ml. con extremo LuerLock y con aguja 30Gx25 mm. Luego, masajeamos toda la zona infiltrada por aproximadamente un minuto con el fin de hacer difundir bien el anestésico y lograr una vasoconstricción adecuada.
Realizamos una biopsia (foto 27 a), para corroborar el diagnóstico clínico, y continuación procedimos a tratar la lesión y unos 3 mm de piel sana alrededor empleando láser de CO2 en modalidad superpulsada empleando una potencia de 18 Vatios, en modalidad Silk Touch, empleando disparos cuadrados de 6 mm (foto 27 b).
El láser de CO2 fué utilizado con el fin DE LOGRAR DESTRUIR EN PROFUNDIDAD Y EN EXTENSIÒN LATERAL LOS MISMOS MARGENES QUE HUBIESEMOS EXTIRPADO EN CASO DE REALIZAR EXCISION. Seguidamente realizamos curaje con gasa húmedecida en solución salina isotónica para eliminar el tejido destruido con el láser. Inmediatamente después tratamos toda la zona afectada y un margen variable de unos 4-6 mm. alrededor sobre la piel normal, mediante 2 pases con láser Erbium, a una potencia de 20 Joules, con disparos redondos de 4 mm. y sobreposición de 20% sobre cada disparo (foto 27c),
con el fin fundamental de ayudar a radicalizar y acortar la duración del eritema postoperatorio producido tanto por la cauterización como por el láser CO2. A continuación procedimos a suturar el orificio del que se obtuvo el material para biospsia.
Aplicamos una capa muy delgada de vaselina sin olor y cubrimos aplicando directamente adhesivo de papel antialérgico “color piel”.
Se le entregaron instrucciones detalladas al paciente para el manejo del post operatorio hasta regresar a consulta a los 7 días. Se le pidió que, 3 veces al día los primeros 3 días, luego 2 veces al día hasta regresar a consulta, procediera a limpiar delicadamente la herida con agua oxigenada e hisopos, secar, aplicar vaselina y volver a cubrir con 2 capas de adhesivo de papel antialérgico “color piel”.
El paciente es evaluado en consultas post-operatorias. Los resultados a los 3 meses se observan en la foto 27 e, donde se observa cicatriz hipertrófica que fué tratada mediante infiltración intralesional de triamcinolona (20 mg/ml), tratamiento que se repitió al mes y a los 3 meses post op (empleando 10 mg/ml).
La foto 27 f muestra el resultado a los 12 meses.
Y AHORA….. LA FOTO 28 PARA EL PROXIMO COMO LO HAGO.
Se trata de un paciente de 31 años, fototipo III-IV, quien presenta para el momento de la consulta múltiples cicatrices post acné.
Refiere haber presentado un acné nódulo-quístico severo que se resolvió clinicamente después de haber recibido tratamiento con isotretoína oral por aproximadamente 9 meses a un promedio de 0,5 mg/Kg.
Presenta cicatrices múltiples, muchas de las cuales son profundas.
Nota: el paciente fué tratado por esta patología en 1990.
¿Cómo lo habrías tratado entonces?
¿Cómo lo tratarías hoy?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Es obvio que a Vito le sobran los equipos de laser y los sabe manejar, pero en este caso, si yo tuviera esos equipos no dudaría en resecar la lesión con el bisturí. Las lesiones intraepidérmicas suelen extenderse hacia los epitelio foliculares, y por eso es que muchas veces fallan la electroagulación y curetaje o el nitrógeno líquido en lesiones como el Bowen o Queyrat. No hay seguridad con este tipo de terapia para llegar al fondo del epitelio de un folículo piloso, por ejemplo.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Respecto al tratamiento del LMM encontramos infinidad de publicaciones, desde las que dicen que el tratamiento tòpico con Imiquimod puede producir resultados excelentes hasta los que demuestran recidiva despuès de tratamiento con cirugìa microgràfica de Mohs (èstos ùltimos podrìan demostrar, entre otras cosas. que no es infrecuente que haya nidos de cèlulas en la profundidad).
Creo que el tratamiento de LMM debe ser agresivo y extenderse en profundidad, teniendo en cuenta lo que comenta el Dr. Sardi, para evitar recidivas.
Si la lesiòn clìnicamente no presenta focos muy oscuros, como en este caso, sugiero el tratamiento arrriba descrito, en caso contrario, cirugìa excisional.
Si realizo cirugìa ablativa con làser, cuando he tratado LMM, siempre he ido màs allà de dermis media y al igual que en este caso (foto 27e), le aclaro al paciente que muy probablemente, debido a ello, aparecerà una cicatrizaciòn hipertròfica que requerirà varias sesiones de infiltraciòn de triamcinolona intralesional.
Aclaro al paciente tambièn al ofrecerle las diferentes alternativas quirùrgicas (y solo ofrezco este tipo de modalidad no excisional si estoy seguro de que podrè seguir al paciente en el post-op) que esta modalidad puede presentar recidivas y que, si apareciera cuaquier mancha, parecida o no a la anterior, entre control y control debe consultarse inmediatamente.
De haber recidiva, realizo excisòn y reconstrucciòn.
Agradezco al Dr. Sardi su comentario, que còmo siempre, tiende a salvaguardar la salud del paciente.
Saludos sinceros,
Vito Abrusci V.
Es muy importante cuando tratamos cualquier tipo de lesiòn y, en particular modo lesiones oncològicas, que si lo que vamos a hacer no està a nuestro alcance -no tiene porquè estarlo porque cada uno de nosotros puede tener màs o menos habilidad o entrenamiento- o que si no estamos seguros del resultado, debemos decidirnos por referir el paciente a un colega que estamos seguros es no solo experto en materia sino que es capaz de manejar tal o cual caso.
Hace 1 mes me consultò una paciente muy jòven con una variedad de carcinoma esclerodermiforme muy agresivo en la vertiente nasal izquierda. La lesiòn clìnica, que parecìa una cicatriz atròfica, medìa aproximadamente 2 cm. de diàmetro. El dermatopatòlogo que evaluò la biopsia refiriò una variedad y celularidad particulamente agresiva.
En vista de que aùn un margen de 1 cm de piel sana no me hubiese dejado seguro y, en vista de lo que acabo de exponer, referì la paciente al colega y amigo Eduardo Weiss en Hollywood, Florida (DESDE ITALIA), para que resolviera el caso mediante cirugìa de Mohs.
El Dr. Weiss me mantuvo informado mediante SMS a medida que iba realizando el procedimiento.
!Tuvo que hacer 4 estadios (repetir 4 veces el ciclo: excision, marcado, congelaciòn, tinciòn,evaluaciòn)…la cirugìa durò 5 horas y el defecto fuè de 4 cm. de diàmetro.
Si yo me hubiese empecinado en quererlo resolver, habrìa hecho una interesante cirugìa, con un colgajo que habrìa dado un excelente resultado….con una recidiva despuès que habrìa significado quien sabe que desgracia para el paciente, cuàntas cirugìas y, al final, muchos màs gastos, angustias y quien sabe que resultado cosmètico.
El colgajo de avance que realizò Eduardo, quien pensaba serìa necesario que yo realizara a posteriori un injerto de cartìlago en el ala nasal produjo un resultado que se perfila como excelente….y estoy seguro sin necesidad de injerto de cartìlago.
He realizado excisiones y reconstrucciones de ese tamaño? Por supuesto que sì, solo que en este caso no me sentìa seguro de la radicalizaciòn y la paciente tenìa una indicaciòn precisa para Mohs.
Agradezco atravès de Piel-L al Dr. Eduardo Weiss quien tuvo, como siempre una actitud totalmente loable y absolutamente solidaria con mi paciente, ademàs de continuar pendientìsimo de la evoluciòn de la misma.
Cuando tengan dudas, refieran a su paciente a los expertos, en su ciudad o en otra si fuese necesario.
El paciente no es nuestro, el paciente viene a nosotros para que lo tratemos y tratarlo significa tambièn referirlo cuando es necesario hacerlo, por su bien y por el bien de todos.
Saludos,
Vito Abrusci V.