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Envio # 6: El tratamiento del prurito de la dermatitis atópica

El prurito es el síntoma que define a la dermatitis atópica. Los mexicanos le dicen comezón, los venezolamos le decimos picazón y sin duda otros regionalismos existen. Bajo cualquier nombre él impacta negativamente y de manera importante a la calidad de vida del sufriente. En algun momento leí que el prurito crónico pertuba al sueño más significativamente que el dolor crónico.

Un dermatólogo brillante que se llama Gil Yosipovitch (curiosamente las 4 ultimas letras de su apellido, itch, significan en ingles, prurito), quien, de paso, no es primo mio, recientemente revisó este tema en una importante revista sobre alergia. PMID: 18606082

Menciono su artículo porque me gusta su alegoría (traduzco liberalmente): “importantes conversaciones ocurren entre queratinocitos, células del sistema inmunitario, y fibras nerviosas. La incompetente función de la barrera cutánea junto al circuito rascado-prurito perpetuan y agravan esta dermatitis”.

Avances en el conocimiento de lo que sensibiliza al sistema nervioso, tanto periférico como central, explican como algunas medicinas corrientemente en uso alivian el prurito de la dermatitis atópica. Lo mismo da curso al desarrollo de nuevos antipruriticos.

Lo que sigue es mi compilación, seguramente incompleta, de medicamentos de valor (a veces cuestionable) en el tratamiento del prurito que acompaña a la dermatitis atopica:

Corticoesteroides
Inmunosupresores [azatioprina, metotrexate, ácido micofenólico] Inhibidores de calcineurina [ciclosporina, tacrolimus, pimecrolimus] Antihistamínicos/serotonínicos (bloqueadores de receptores H1 y 2? y 4?) [bepotastina, doxepin, mirtazipina, cetirizina y levo-cetirizina, epinastina, olopatadina, fexofenadina, loratadina y desloratadina, difenhidramina, hidroxicina, etc.] Antiserotonínicos
Antibradiquinínicos
Inhibidores de interleucinas
Inhibidores de quimasas
Agotadores de neurotransmisores (substancia P, etc.) [capsaicina] Anticuerpos biológicos anti citoquinas específicas (CD20, IL-21, IL-31, IL-6, IL-5, IgE)
Inhibidores de retoma de serotonina [paroxetina, fluvoxamina]
Anestésicos [pramoxina, lidocaina y otras cainas] Disestésicos [calamina?, mentol, alcamfor, fenol, y similares] Canabinoides [N-palmitoiletanolamina] Regaliz (licorice)
Misceláneos (crotamiton)
Opioides
Talidomida y análogos
Reparadores primaries de la barrera cutánea
Antimicrobianos

Fototerapia, seda sintética y antimicrobiana (hilos de plata), compresas humedas, rascado y otros agentes físicos, etc. los discutiré separadamente.

En mis próximos envíos analizaré con más detalle cada una de las medicaciones o grupos de medicaciones arriba listadas. Mientras tanto, sirva esta compilación de base a sus ideas y sugerencias.

William Abramovits.

Acerca de William Abramovits

9 comentarios

  1. Voy a tomarme unos minutos para enviarte un saludo muy cordial y felicitarte por tu contribución con tan interesante módulo, muy actualizado y con aportes de gran interés para nosotros los dermatólogos. No sabía de tí desde los tiempos del Centro Medico Docente La Trinidad, hasta el punto de que el español casi se te olvida, aunque veo que lo estás recuperando rápidamente.

    A pesar de todos los avances científicos en fisiología, fisiopatología y farmacología cutánea, el prurito sigue siendo un signo en muchas ocasiones indescifrable y misterioso. Se le suele dar gran connotación a las alteraciones que se presentan a nivel cutáneo ocasionados por daños en la barrera cutánea y la liberación de numerosos mediadores que intervienen en su posible génesis.

    Siempre me ha intrigado observar en mi experiencia clínica e histopatológica, porqué algunas afecciones con similar diagnóstico algunas producen prurito y otras no, no obstante tener un sustrato anatómico alterado sensiblemente similar. Porqué algunas Pitiriasis Rosada se acompañan de intenso prurito y otras no, existiendo la misma base histopatológica alterada y el mismo tipo de infiltrado. Porqué hay casos de micosis fungoides en placas asociados a un intenso prurito y otras no o en todo caso muy escaso, aun presentando un infiltrado en placa liquenoide común a todas ellas, que supuestamente afecta a las terminaciones nerviosas papilares como los corpúsculos de Meisner y el resto de los receptores que tienen relación con el prurito, aunque se piensa que el dolor y el prurito son sensaciones que se trasmiten por los mismos receptores como lo propuso Rothman ya hace algunos años (1954). Cuál es la causa del prurito en micosis fungoides “invisibles”, que no presentan clínica morfologicamente evidente y con histología caraterizada por un exigüo infiltrado inespecífico. Cuál es la causa del prurito en los sindromes paraneoplásicos. Porqué en sífilis secundarias, la mayoría, no produce purirto, pero hay pacientes que si lo acusan, cuando en ambas situaciones lo que está presente es la vasculitis de pequeños vasos
    y el infiltrado liquenoide linfo-plasmocitario., etc.

    Aunque no he incursionado en este tema a fondo, pienso que así como se ha avanzado notablemente en la investigaciones de las posibles causas locales (cutáneas) en la génesis del prurito como son los mediadores de sustancia P, las sustancias liberadas por mastocitos y eosinófilos cuando degranulan, los neuropéptidos en general, péptidos opioides, y más recientemente el mundo molecular de las interleuquinas, no se si se ha realizado investigación a fondo en los mediadores que interconectan el plano cutáneo con los cordones medulares hasta hacer contacto con el hipotálamo en el cerebro, ese gran director de orquesta que todo lo rige: por una parte nuestras alegrías, nuestros placeres, satisfacciones, esperanzas, así como nuestras tristezas, nuestros dolores, depresiones y pesares.

    Pienso que allí, en ese gran y maravilloso órgano rector, reside el meollo del misterio del prurito, en ese gran centro rector que determina los respectivos umbrales de esa sensación que puede llegar a ser tan placentera como el éxtasis que refieren algunos pacientes, como ser insoportable para otros y despertarles inclinaciones suicidas.

    Un saludo cordial, y bienvenido al Blog.

    Dr. Guillermo Planas Girón
    Dermatología-Dermatopatología
    Ccs-Venezuela

  2. Querido William, te escribe tu nueva fans, que ademas viene acompañada por Ana Luisa, quien se quedo prendada de tu simpatía en San Francisco. COmo Guillermo, pienso que eres una extraordinaria adquisicion del blog, a nivel humano y cientifico.
    Tengo algunas dudas. Cuando mencionas en el repertorio terapeutico de las drogas para tratar el prurito en la DA , mencionas los antiserotoninicos.
    Soy apasionada de las psicodermatosis. bajo la premisa farmacológica de que a mayor cantidad de serotonina menor cantidad de histamina, pienso que todo aquello que aumente la serotonina en nuestro organismo, disminuira la histamina, finalidad de los medicacmento para disminuir el prurito. En base a esto me encanta utilizar, psiquiatra por delante dos drogas:
    Mirtazapina (ORG3770) antidepresivo de mecanismo de acción diferente al de los utilizados actualmente (tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina e inhibidores de la monoaminooxidasa), pudiendo ser descripto como un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico (NaSSA: Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant). A la segunda consulta, el efecto sedante es impresionante y sobre el apetito, ni quien diga….
    Otra droga que suelo asociar a las drogas antihistamínicas es TRAZODONE

    COMPOSICION
    Cada TABLETA contiene 50 mg de trazodone. Cada TABLETA de acción controlada contiene 150 mg de trazodone clorhidrato.

    DESCRIPCION
    Primer antidepresor con acción comprobada sobre la sinapsis serotoninérgica, derivado de la triazolopiridina; estructura química muy diferente a la de los otros antidepresores existentes (tricíclicos, IMAOs, etc.). Actúa en forma selectiva sobre el sistema de la integración emotiva, corrigiendo los dos mecanismos principales responsables de la depresión: Entrada excesiva de información nerviosa desagradable o dolorosa (depresión secundaria) y un defecto intrínseco en la integración de la información (depresión endógena), ambas caracterizadas por disforia. Otra característica notable es que su efecto antidisfórico (antidepresor/ansiolítico) no se acompaña de efectos colaterales y de toxicidad asociada al uso de antidepresores tricíclicos. No causa reacciones extrapiramida-les, no altera la conducción cardiaca, no posee efectos anticolinérgicos, por consiguiente no causa aumento de la presión intraocular ni retención urinaria; no inhibe dopamina ni potencia adrenalina, no produce catatonía; elimina la tensión psíquica y la somatización; mejora el estado de ánimo y corrige los desórdenes emocionales y los trastor-nos en las relaciones interpersonales; es bien tolerado aun por periodos prolongados; no tiene efectos tóxicos sobre los órganos vitales y no causa adicción.

    INDICACIONES
    Antidepresivo.

    ¿Que dice mi experto favorito?
    Saludos. Raquel Ramos
    Valencia. Centro Policlinico La viña.

  3. Ahhhh, me puedes escribir en japones, sera todo un placer traducirte. jiji. Raquel

  4. Estimado Dr. Abramovitz, en la misma onda que Raquel me planteo lo siguiente: ¿Como y por qué fámacos antiserotonínicos son útiles en el manejo del prurito?, cosa que es cierta por su efecto antihistamínico (ej. ciproheptadina en urticaria por frío) y por otro lado los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (Fluoxetina, paroxetina, citalopram, escitalopram, sertralina, trazodona, etc) que hacen lo contrario, es decir aumentan la serotonina en el Sistema Nervioso tambien son últiles. ¿No es paradójico?

  5. Mil gracias a Guillermo y Raquel por sus amables y cordiales palabras.
    Batallo significativamente componiendo en castellano y con su ortografía no solo porque el inglés se me atraviesa durante el proceso de construcción de frases y oraciones, sino porque “spell check” y “grammar check” se entrometen también.
    No he podido conseguir un buen programa de chequeo de gramática castellana compatible con el sistema operativo de las Mac; lo he buscado infructuosamente hasta en la tienda Apple local.
    En todo caso estoy por adquirir una computadora nueva que espero me facilite el proceso de componer en castellano.
    Para alguien que dice que no ha incursionado en el tema del prurito con profundidad, el Dr. Planas indudablemente demuestra gran conocimiento y capacidad introspectiva. Espero poder satisfacer su curiosidad con lo que está pendiente para mis próximas columnas. Por lo pronto me alegra que la anterior esté generando comentarios tan eruditos.
    La Dra. Ramos, no menos sagaz, me ayuda presentando dos agentes psicotrópicos de valor. La mirtazipina la uso con menor frecuencia que la doxepina que me parece más sencilla de recetar ya que tiene un enorme margen entre la dosis antiprurítica y la tóxica, pasando por sus dosificaciones en psiquiatría. A ambas las discutiré en una de las proximas columnas.
    Con trazodona tengo solo mínima experiencia, por estos lares me parece que la recetan excesivamente como antidepresivo, lo que sugiere que esta es una sociedad muy infeliz. Se me ocurre que puedo, con relativa facilidad, estudiar sus efectos sobre el prurito entre mis pacientes que la toman por motivos psiquiátricos. La literatura sobre esta clase de medicación también será motivo de un futuro envío; pero le agradeceré a Raquel que contribuya con su experiencia.
    Gracias a ambos por comentar,
    William.

  6. El comentario del Dr. Chassaigne llegó mientras le etaba respondiendo a Planas y Ramos.
    Adelanto que el asunto de la paradoja de la serotonina se resuelve, al menos parcialmente, analizando la localización de los receptores que median prurito vs. depresion.
    Pero, esto no es todo. Por favor manténganse pendientes de las próximas columnas.
    Gracias también a Juan Antonio por su aguda observación,
    William.

  7. Uff! (antes de que se me adelante alguien)
    Por favor coloquen esta “s” entre la e y la t en etaba.
    William.

  8. A fin de contribuir a la discusion sobre uso de medicamentos utilizados en psiquiatria para el prurito recomiendo el articulo editorial del Dr. F Grimalt en el volumen 36 numero 3 Mayo-Junio del 2008 de la revista Medicina Cutanea, Pag 109, donde el DR. Grimalt comenta revision de la literatura y experiencia personal utilizando la Olanzapina en excoriaciones psicogénicas, prurito psicogenico y glosodinia y de como la receta del dermatólogo es rechazada por el paciente y por psiquiatras a los que pudiera referirse al paciente.

  9. Dos respuestas a preguntas en ediciones anteriores:
    1. Hay un solo trabajo documentando compatibilidad clinica entre ácido salicílico y tacrolimus en unguento: Segun Carroll CL et.al. en Arch Dermatol, Vol 141 enero 2005, sí, son compatibles y se pueden usar en psoriasis en placas con beneficio sobre el tacrolimus solo. No los mezclaría primero.
    2. No hay estudios que documenten el uso de tacrolimus interactuando con narcóticos ni para bién ni para mal. La fuente es la dirección médica de Astellas, la compañía que fabrica y distribuye Protopic en Estados Unidos.
    William.

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