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233 – Consulta a un Colega Nº4: Carcinoma basocelular en punta nasal

Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo), Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo), Marisela Acosta Casanova (médico anatomopatólogo). Hospital General “Dr. Luis Razetti”, Barinas/Venezuela

Paciente de 78 años de edad, natural y procedente de la ciudad de Guanare (Edo. Portuguesa/Venezuela), fototipo de piel II, con múltiples queratsosis actínica y tres (3) carcinomas basocelulares (confirmados con biopsia) y un gran carcinoma basocelular en punta nasal de difícil tratamiento.

Antecedente de insuficiencia cardíaca e hipertensión arterial en tratamiento médico, arritmia ventricular, marcapaso.

Laboratorio convencional dentro de la normalidad.

RX de tórax dentro de la normalidad.

Debido a la edad de la paciente y la dificultad terapéutica del carcinoma de punta nasal se decide tratamiento con criocirugía.

Previa anestesia regional con cifarcaina 2% se procede a decorticar con asa de radiocirugía (Ellman) y luego se procede a congelar con probeta de contacto de diferentes tamaños con margen lateral oncológico de 0.8 mm, dos tiempo de 2 minutos cada uno y control del tiempo de descongelación.

Nota: favor ver evolución en 70 días antes y después del tratamiento

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8 comentarios

  1. Antes del tratamiento (afeitado con radiocirugía + criocirugía) se tomaron tres muestras para estudio histopatológico en diferentes zonas del tumor (punta nasal/ala nasal y dorso) en todos el patrón histopatológico fue el mismo.
    Carcinoma basocelular sólido ulcerado.
    Cree usted necesario usar otra modalidad terapéutica antes de una posible recidiva, por ejemplo Terapia Fotodinámica con Metvix, o mapear con tomas de nuevas biopsias en un tiempo prudencial.
    Muchas Gracias.

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  2. Rolando: En mi cirterio hay que mapearlo porque allí seguro que aun hay tumor. Esta es una lesión sumamente amplia que toma el tercio inferior nasal, ápice nasal , rebordes de alas nasales. Ojalá nos pudieras pasar , una de las biopsias previas, con una foto panorámica para observar la profundidad de la infiltradción tumoral. Sugeriría biopsias polares. Después que tengas las biopsias en la mano, se discutiría el tratamiento.

    Un saludo,
    Dr. Guillermo Planas Girón.
    Caracas-Venezuela.

  3. Estimados colegas
    SIn dudas que la edad del paciente asi como sus trastornos cardiovasculares complican el tratamiento (el ideal hubiese sido la cirugia con tecnica de Mohs para marcar los límites de la lesión y posterior reconstruccion plastica pero dadas las condiciones del paciente es difícil de hacer).
    Pienso que la criocirugia a sido una alternativa válida en este caso y que tal vez habiéndose destruido la mayor parte de masa tumoral, el uso de una crema con Imiquimod aplicada todas las noches o noche por medio (segun la tolerancia) en los sitios donde la histopatologia (tomada en los polos como lo sugieren los otros colegas) confirme la presencia de tumor, podría ser de ayuda en este difícil caso.
    Un saludo a todos.

  4. esTIMADOS DOCTORES:
    En las poblaciones menos favorecidas de nuestro pais es relativamente frecuente que la gente deje crecer tumores basocelulares por años.
    Por eso en la experiencia cotidiana yo veo muchos casos como este: basocelulares nodulares MUY GRANDES, que llevan años creciendo lenta e INDOLENTEMENTE. El paciente usualmente solo consulta cuando el tumor se ulcera y genera sangrado.
    Igualmente en este caso pienso que la CRIOCIRUGIA es una excelente eleccion terapeutica por los siguientes motivos :
    – el basocelular es macronodular, lo que hace que la cureta nos ayude a delimitar el borde profundo de la lesion. (en la mayoria de los casos, tanto para extirpacion quirurgica como para crio lo hago y lo recomiento.
    Cuando tenemos la pieza quirurgica cuando se ha extirpado con bisturi, frecuentemente encontramos que con la cureta se va casi todo el tumor.)
    – Porque recuerden ustedes que el cartilago es resistente al frio, por lo que no provocamos deformidad en el contorno de la nariz cuando lo hacemos. Iguamente es muy raro que un basocelular invada el cartilago (por no decir nunca).
    Igualmente el resultado cosmetico produce solo una cicatriz atrofica y a veces acromica, que es mucho mas camuflable que muchas cicatrices quirurgicas, incluyendo un injerto
    – Y porque para la mayoria de nuestros pacientes acceder a un CIRUJANO DE MOSH es muy dificil. ( no conozco mucho de geografia venezolana, pero la procedencia de la paciente parece lejos de los centros universitarios….. o no??)

    Finalmente, no me parece logico combinar este tto con TERAPIA FOTODINAMICA ni con IMIQUIMOD por lo siguiente.
    Dudaria de la penetracion del MALA y del imiquimod en un tejido cicatrizal, fibrosado, para que logre hacer su efecto terapeutico.
    Simplemente sugiero que debe hacerse unos controles post crio adecuados por los proximos 1 a 5 años.
    Cordial Saludo
    ANGELA SEIDEL

  5. Gracias Ángela por tu aporte y experiencia.
    La paciente vive en Guanare, capital del Edo. Portuguesa (sur-occidente del país) a 500 km de Caracas.
    Saludos
    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  6. Lo que plantea la Dra. Seidel es una realidad que se repite el todos nuestros paises.
    Ante un paciente que, no solo vive lejos de un centro hospitalario universitario, sino que a menudo no tiene recursos para pagarse el transporte de ida y vuelta, mientras no se trate de un carcinoma basocelular esclerodermiforme, la criocirugìa realizada por un mèdico con entrenamiento adecuado y experiencia, por todo lo que sostiene la Dra. Seidel, a menudo es la soluciòn màs viable y que, bien empleada, puede ser una soluciòn capaz de producir resultados curativos.
    De realizarse criocirugìa en un caso similar es necesario congelar en modo sòlido y con margen de unos 5 mm de piel sana alrededor de la lesiòn a ser tratada.
    El hecho deque haya eritema 70 dìas despuèes del tratamiento con criocirugìa no significa que necesariamente hay una lesiòn residual o recidiva. Màs bien, es muy poco probable que no hubiese reparaciòn o cicatrizaciòn 70 dìas despuès.
    Si se sospecha una eventual recidiva lesiòn residual, habrìa que tomar biopsia(s) y proceder a tratar mediante cirugìa excisional o en su defecto, mediante algùn mètodo que implique destrucciòn. Coincido con la Dra. Seidel en que la terapia fotodinàmica y/o el imiquimod no son una alternativa viable para tratar una eventual lesiòn recidivante debido a la fibrosis presente en la eventual zona afectada.
    Saludos,
    Vito Abrusci V

  7. Colegas, hubo un error al escribir el margen de congelación con Criocirugía quise decir 0.8 CM y no 0,8 mm, gracias y disculpen.

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  8. Bueno a pesar de ser C.B.C centro facial siendo la conducta màs apropiada la exceresis, siendo los otros insatisfactorios . Pero en este caso el resultado postcrioquirurgico y cosmético fue excelente no esta demás de complementar con imiquimod para mantener esa linea de ser un poco conservador , y siendo el imiquimod de fácil aplicación , costo algo económico y de forma ambulatoria valdría la pena intentarlo o si no con interferon alfa o tambien un poco de radioterapia superficial, claro y
    sus controles periodicos.

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