PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos esta semana corresponde al de la foto 28.
Se trata de un paciente de 31 años, fototipo III-IV, quien presenta para el momento de la consulta múltiples cicatrices post acné.
Refiere haber presentado un acné nódulo-quístico severo que se resolvió clinicamente después de haber recibido tratamiento con isotretoína oral por aproximadamente 9 meses a un promedio de 0,5 mg/Kg.
Presenta cicatrices múltiples, muchas de las cuales son profundas.
Nota: el paciente fué tratado por esta patología en 1990.
DIAGNOSTICO CLINICO: Cicatrices por acné.
PROCEDIMIENTO EMPLEADO:
Nos planteamos tratar el paciente por etapas. En una primera etapa nos propusimos extirpar las cicatrices más profundas (para realizar el menor número de procedimientos abrasivos que, cómo sabemos son mucho más difíciles y riesgosos, además de un período de reposo prolongado). En una segunda etapa, una vez eliminadas las cicatrices más profundas, nos planteamos realizar una dermoabrasión.
Se realizaron 2 sesiones similares de excisión y cierre primario de las cicatrices más profundas, separadas entre sí por un período de 3 meses.
En cada sesión fueron tratadas unas 40-50 cicatrices en cada hemicara, procediendo de la siguiente manera:
-aplicamos anestesia troncular bilateral, infraorbitaria y mentoniana.
-masajeamos los puntos de inyección por unos 2 minutos.
-dibujamos con marcador las cicatrices a ser extirpadas. Para ello decidimos que todas las cicatrices profundas de menos de 3mm a ser tratadas las extirparíamos con sacabocados de diferentes diámetros entre 1,5 y 3 mm y las de más de 3 mm las extirparíamos mediante excisiones elípticas.
-anestesiamos con anestesia local-adrenalina-bicarbonato todas las cicatrices, incluyendo las incluídas en las zonas ya anestesiadas con las inyecciones tronculares, para minimizar el sangrado transoperatorio.
-procedimos a extirpar todas las cicatrices marcadas, como ya indicado mediante excisión con bisturí de hojilla 11 o mediante sacabocados (punch) de diferentes diámetro entre 1,5 y 3 mm, como se observa en la foto 28a.
-cerramos, empleando puntos no absorbiles de nylon 5.0, mediante puntos simples las heridas de 3 mm de diámetro o menos y mediante puntos de colchonero alternados con puntos simples las heridas de más de 3 mm (ver foto 28b).
-retiramos los puntos a los 7 días.
Un procedimiento similar fué repetido 3 meses después.
Tres meses después de la segunda sesión de excisión-cierre primario, realizamos una quemo-dermoabrasión.
Esta técnica consiste en la aplicación previa de ácido tricloroacético (Tca) al 50% sobre las zonas a ser tratadas mediante dermoabrasión, con el fin de lograr lo que se persigue empleando la congelación por etapas mediante spray: endurecer la piel y minimizar el sangrado trans-operatorio. La aplicación de Tca, además, ofrece otras ventajas: permite ver mejor lo que se hace, permite operar “corrido” sin hacer pausas para congelar-operarr-congelar-operar, evita posibles escalones al tener que proceder con estos ciclos y minimiza el riesgo de la tan temida hipopigmentación por el hecho de que los melanocitos son muy sensibles al frío.
Realizamos (post anestesia troncular bilateral, supra e infraorbitaria y mentoniana, y anestesia infiltrativa en las áreas no cubiertas por la troncular) una quemo-dermoabrasión agresiva (ver foto 28c).
Los resultados de los 2 procedimientos de excisión-cierre primario seguidos por la quemo-dermoabrasión produjeron un resultado muy satisfactorio para el paciente a los 12 meses observado en la foto 28d.
El resultado ha podido mejorarse aún más mediante una segunda quemo-dermoabrasión menos agresiva inclusive que la anterior.
Y AHORA….. LAS FOTOS 29 Y 29a PARA EL PROXIMO COMO LO HAGO.
Se trata de una paciente de 15 años, fototipo II, quien presenta desde el nacimiento una lesión de aspecto vascular de unos 8×5 cm. que se ha mantenido inalterada, según refiere la madre.
¿Cuál es tu diagnóstico?
¿Cómo lo tratarías?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
Me impresiona una malformacion vascular capilar. Haria dos a tres sesiones de luz pulsada.
¡Exelente!, he empleado el mismo procedimiento con muy buenos resultados, además uso la cauterización con un «cautin» que confeccioné para tal fin.
Dr. José R. Sardi B.
Dermatólogo. Caracas.
Considero el cautìn o soldador elèctrico uno de los aparatos-instrumentos màs ùtiles en absoluto.
En todas las cirugìas, a excepciòn de la hemostasia que requiere ligadura, todas las demàslas realizo con soldador.
Me parece insuperable para tratar lesiones virales (es lo que emplearìa para tratar la verruga del labio superior que muestra Rolando en esta misma ediciòn).
Tengo cautines cuyas puntas las modifiquè y de ese modo me permiten realizar tratamiento puntiforme, hasta de 0,5 mm de diàmetro, con el fin de realizar cauterizaciòn muy precisa evitando producir necrosis innecesaria y para tratar lesiones minùsculas como por ejemplo siringomas mìnimos.
Para lesiones localizadas en mucosas me parece extraordinario ya, que ademàs de ayudar a eliminar la lesiòn, cauteriza y nos hace la hemostasia. En casos selectos, lo uso para tratar lesiones vasculares en la cavidad oral ya que no produce los edemas voluminosos que produce la criocirugìa antes de producir la resoluciòn. Me parece insuperable para tratar angioqueratomas y angiolinfangiomas!
!lo uso en cada cirugìa que realizo!
Gracias al Dr. Sardi por estar siempre pendiente de lo que presento y por hacer valiosos aportes y fundamentalmente por haber sido el ejemplo a seguir y la principal motivaciòn en absoluto para dedicarme, desde el primer dìa la especializaciòn en dermatologìa, hacia la orientaciòn hacia la cirugìa dermatològica y oncologìa cutànea.
Asì como nadie puso màs en alto la dermatologìa venezolana en el mundo como nuestro muy recordado maestro Gilberto Castro Ron, padre del tratamiento de las lesiones vasculares mediante criocirugìa, y tantas otras innovaciones en criocirugìa, asì mismo nadie ni despuès aportarà opodrà siquiera acercarse a lo que el maestro Josè Rafael Sardi ha aportado a la cirugìa dermatològica venezolana.
Gracias a nombre de todas las generaciones de dermatòlogos que han aborbido de sus conocimientos y de su ejemplo y estìmulos y antes que nada por ser incorruptible, determinado y digno.
Aprovecho para preguntarle: el cautìn para cual de las 2 entidades arriba presentadas lo utiliza? o lo utiliza en ambas?
Los cautines de soldar son herramientas que se utilizan para efectuar soldadura con estaño. El electricista lo emplea para soldar y asegurar empalmes y conexiones eléctricas.
Esta compuesto por una punta de cobre fijada a un tubo metálico, dentro del cual esta ubicada una resistencia eléctrica de calentamiento.
El tubo viene acoplado a un mango aislante, de este sale un cordón flexible para su conexión eléctrica, las puntas pueden tener diferentes formas.
Saludos
Rolando Hernández Pérez
Gracias a todos por sus interesantes aportaciones, sobre todo a los que nos toca ejercer en lugares alejados de los grandes centros del conocimiento científico. Nos gustaría preguntarle a Vito Abrisci y a JJ Sardi más detalles sobre el uso del Cautin electrico, técnica, etc.
Garcais
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Nuestro caso era un carcinoma basocelular sólida ulcerado en todas las muestras; nuestra paciente tenía 78 años de edad, cardiópata severa mal controlada con pocos recursos económicos.
Nosotros estamos conscientes que ahora tenemos que vigilar al paciente y plantear un tratamiento accesorio para erradicar posible restos del tumor (si están presentes) tal vez imiquimod, terapia fotodinámica o hasta cirugía convencional, ahora más fácil al eliminar todo el componente exofitico. Gracias
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Para el caso de las cicatrices post acné (por cierto, que buenos resultados!) otras buenas opciones serían las subincisiones, los «toques» con TCA a saturación en las cicatrices residuales y por supuesto el tratamiento laser ya sea con CO2 o laser fraccionado (Fraxel)
El caso de la lesión vascular creo que la mejor opción es el laser de anilinas (v-beam, Candela), otro buen intento podría ser el Imiquimod. Saludos
Creo que tanto la tècnica de subcision como la de TCA al 90% son excelentes indicaciones para el mismo tipo de cicatrices pero cuando son mucho màs superficiales. En caso cicatrices por acnè tan profundas «en picadura de hielo» ambas tècnicas producen resultados mucho màs limitados y es preferible la excisiòn con cierre primario.
Tambièn creo que el làser fraccionado no tiene cabida en caso de cicatrices muy profundas. Concuerdo con la Dra. Reyes en el uso de làser de CO2.
En un caso tan severo, hoy en dìa tratarìa inicialmente con làser de CO2 de onda continua, seguido inmediatamente por CO2 superpulsado y finalmente làser Erbium.
El uso de làser de CO2 en modalidad de onda continua es mucho màs ablativo, produce màs destrucciòn tisular, màs encogimiento, induce màs sintesis de colàgeno pero es altamente riesgoso por los riesgos de cicarizaciòn hipertròfica y/o hipopigmentaciòn.
A corto plazo presentarè en el còmo lo hago algùn caso de cicatrices de acnè tratados con la modalidad apenas descrita y algùn caso con cicatrices similares tratado con otra tècnica combinada muy agresiva y riesgosa pero que produce excelentes resultados en manos expertas: peeling con TCA al 50%, seguido inmediatamente por dermoabrasiòn, luego por CO2 superpulsado y finalmente Erbium.
Por supuesto que èstas modalidades se reservan para casos de cicatrices extensas y profundas.
Gracias a la Dra Reyes por su comentario y un saludo solidario en un momento particularmente difìcil que que ha demostrado al mundo cuàn eficiente es la medicina Mejicana.
Vito Abrusci V.