PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Requiem para Raptiva:
Se preguntarán, ¿por qué estoy dedicándole este valioso espacio a hablar de una medicina en sus estertores finales? Porque es mucho lo que podemos aprender de este evento.
Mi experiencia con efalizumab comenzó hace cerca de una década, cuando mi instituto de investigaciones dermatológicas fue invitado a participar en estudios clínicos preliminares.
El tríptico que acompaña a la medicación alerta a una importante cantidad de reacciones adversas, incluyendo: infecciones severas, malignidad, trombocitopenia, anemia hemolítica, empeoramiento de la psoriasis y desarrollo de variantes como las formas pustulosas; artritis severa, disminuida respuesta a vacunaciones, inmunosupresion; reacciones a las dosis iniciales que incluyen dolores de cabeza, musculares, nauseas, vómitos, fiebre (algo así como la peor gripe de la historia, aunque solo por un día o dos).
Tan pronto los biológicos que utilizan a la inhibición de TNF-alfa entraron al mercado rara vez volví a recetar efalizumab. Solo dejé a unos pocos, por razones como que: les había ido bien durante los estudios clínicos y temían recaer al descontinuar, o porque otros colegas del área se la habían recetado exitosamente, etc. Eventualmente muchos de ellos se complicaron con infecciones y exacerbaciones, con lo que se me quitó el resto de las ganas de mantener a casi nadie en Raptiva.
En reuniones con “expertos” en psoriasis continué oyendo que a algunos les gustaba la droga, por lo cual mantuve la mente abierta, si bien con cierta incredulidad ya que algunos de esos “expertos” tenían relaciones importantes con Genentech.
Mi impresión es la de que algunos psoriáticos, no muchos, sufren de un tipo peculiar de la enfermedad cuyo gatillo se relaciona a la presencia de leucocitos que sobre-expresan a una molécula de superficie denominada CD-11a, capaz de activar linfocitos T y adosarlos a células endoteliales que expresan el ligando ICAM-1 además de facilitar su migración hacia lesiones en formación. El bloqueo de esos receptores explica como actúa el efalizumab.
Otros psoriáticos, pienso que en mayor número, deben sus lesiones al TNF-alfa, o a la sobre-expresión de interleucinas 12/23, otros a la presencia de leucocitos T con receptores tipo CD2, y otros…
Desde el principio de la era de los biológicos Raptiva, Amevive (alefacept), y Remicade (infliximab) se veían destinados a morir precozmente ya que la relación beneficio/riesgos no estaba a su favor. Amevive porque apenas sirve (un 20% reduce en un 75% la severidad de la enfermedad, de modo que aunque su uso conlleva poco riesgo raramente vale la pena usarla). Remicade conlleva riesgos durante su infusión intravenosa no compartidos por Enbrel (etanercept) o Humira (adalimumab), pero su éxito (más del 80% reduce en un 75% la severidad de su enfermedad) justifica su uso en algunos. Enbrel mejora de un 75% al 60%, Humira al 80% . Lo cual hace de esta última sea mi selección más frecuente ya que los riesgos de estas dos (revisados en la anterior edición de Piel-L por J.A. Chassaigne) son casi idénticos.
Golimumab, otro anticuerpo anti-TNF-alfa fué lanzado al mercado norteamericano la semana pasada para la espondilitis anquilosante, la artritis reumatoide o psoriática, pero no aún para psoriasis cutánea la marca comercial es Simponi. Igualmente la forma pegolizada de un anticuerpo similar al etanercept, certolizumab pegol se mercadea desde hace unas semanas como Cimizia.
Así y todo, me cayó de sorpresa lo pronto que le llegó a Raptiva su estocada mortal. El 8 de abril Genentech anunciaba el retiro de Raptiva del mercado estadounidense, ya antes miembros de la Comunidad Europea, Corea del Sur y el Canadá habían hecho lo mismo. Ello se debió a la continua aparición de casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva, una virosis del sistema nervioso central de rápida progresión hacia la incapacidad o muerte.
Por cierto que esto se descubrió porque acá y en otros paises desarrollados se lleva a cabo lo que se llama farmaco-vigilancia, la cual permite identificar lo antes posible si algo malo está ocurriendo con una medicación luego de su aprobación por la FDA y de la iniciación de su mercadeo.
Para mí como dermatólogo esta tragedia representa la obligación de descontinuar efalizumab a tres o cuatro pacientes y de pasarlos a otra medicina; ya lo hice, a una la transferí inconsecuentemente a adalimumab; otra desarrolló, 3 días después de su visita más reciente, (en la que parecía estar perfectamente sana, excepto por su psoriasis), lo que parece ser un tumor cerebral (biopsia pendiente), por lo que no la podré transferir a otro inmunosupresor hasta tanto su neurocirujano me lo permita (alefacept?); solo me queda por localizar a uno o dos pacientes. Me considero afortunado, porque se de colegas que van a tener que transferir decenas; mi corazonada (¿experticia?, ¿canicie?, ¿integridad?) me protegió de causarle más riesgos a más pacientes.
Para frustrarnos más, vean lo que pasa si escriben “Raptiva” en Google: un montón de links hacia bufetes de abogados aparecen de primero. La mayor desgracia de ejercer medicina en los Estados Unidos es la de tener que lidiar con “leguleyos” dedicados a sacarle el jugo a la profesión médica y a las casas farmacéuticas.
La lección final de la columna de hoy es: Hagan lo imposible para evitar caer en la situación en la que nos encontramos quienes ejercemos subyugados al poder de los abogados. Créanme que los beneficios de tal control son menos que sus desventajas.
William Abramovits.