ATOPIA CUTANEA I : Novedades inmunológicas

Dr. Juan Honeyman
La atopia se caracteriza por una hiperreactividad anormal a los estímulos ambientales como irritantes y alergenos, y  por  una disregulación del sistema inmune. Existe una tendencia a una mayor producción de Inmunoglobulina E, así como también de la subclase 4 de inmunoglobulina G o IgG4. (1 – 5)

Asociado a estos cambios en la inmunidad humoral, también se han descrito alteraciones de la inmunidad celular mediada por los linfocitos T. (6) Estudios recientes, revelan que la patogenia esta relacionada con un complejo proceso inflamatorio, en el cual los linfocitos T helper clase 2  tienen un papel fundamental. Un incremento en la exposición postnatal a irritantes y alergenos en individuos predispuestos podría llevar a la activación de células TH2 y favorecer el desarrollo de una respuesta de IgE. (7)

Papel de la inmunidad en la inducción de lesiones.

La dermatitis atópica puede clasificarse en dos formas básicas: una variable extrínseca –que afecta aproximadamente entre 70% y 80% de los pacientes adultos en el contexto de sensibilización a alimentos o alergenos ambientales y que se acompaña de elevación sustancial de los niveles de IgE en suero, y una forma intrínseca o “pura”, que se observa en una minoría de enfermos (20% a 30% de los casos), en combinación con bajos niveles de IgE y en ausencia de sensibilización alérgica detectable.(8)

Estudios epidemiológicos y genéticos demuestran que la dermatitits atópica que comienza en la infancia no siempre se asocia con elevación de la IgE en suero y con sensibilización alérgica. Por ello cabe la posibilidad de que la enfermedad comience como una forma intrínseca, no mediada por IgE, que evoluciona luego hacia la forma extrínseca, mediada por IgE. Los resultados estudios genéticos revelan que existen loci comunes para todos los subtipos de dermatitis atópica (que también serían compartidos por otras enfermedades crónicas de la piel, como psoriasis) y loci más específicos, limitados a enfermos con DA extrínseca. (8, 9)

La dermatitis atópica sería  un síndrome que evoluciona a través de estadios desde una forma no mediada por IgE a una variable mediada por IgE hasta la etapa final con componente autoinmunitario. (9)

La respuesta inmune puede ser normal o patológica. Existen dos tipos de respuesta inmune: la inespecífica y la específica o adaptativa. La inmunidad adaptativa o específica se caracteriza por la sensibilización ante un antígeno lo cual origina una respuesta inmunológica, cada vez que el sistema inmune contacta con el, o sea existe memoria inmunológica. La inmunidad adaptativa gira alrededor de los linfocitos T y B, los cuales poseen receptores altamente específicos y variados que se unen a sus antígenos y activando la proliferación celular en un proceso conocido como expansión clonal.  En este tipo de respuesta inmune participan los linfocitos Th1, Th2 y los Th3 o linfocitos T reguladores. (10)

En la dermatitis atópica intrínseca la respuesta inmune es inespecífica, en cambio en la extrínseca se requiere de la participación de la inmunidad adaptativa o específica, lo cual origina activación de los linfocitos Th2 que inducen la producción de IgE específica que reacciona con el antígeno originando la reacción inmunológica. (11)

La respuesta inmunitaria adaptativa es eficiente, pero es lenta, tomando entre 2 a 5 días para generar linfocitos efectores. Por esta razón, la inmunidad innata es fundamental para controlar la mayoría de las infecciones o agresiones cutáneas y disparar la inmunidad adaptativa. (12)

La inmunidad inespecífica es una reacción inmune que no requiere de la sensibilización al antígeno. La inmunidad innata corresponde a una forma inespecífica de defensa, al igual que las reacciones inflamatorias que inducen liberación de mediadores inmunológicos pero que no son inducidos por una reacción frente a un antígeno, como por ejemplo ocurre cuando se activan queratinocitos por mecanismos inespecíficos o neurogénicos. La activación de la inmunidad en forma inespecífica puede desencadenar una reacción alérgica similar a la que puede provocar un antígeno y en otras ocasiones puede exacerbar o perpetuar una reacción inflamatoria inducida por una respuesta inmune específica. (13)

Inmunidad inespecífica en dermatitis atópica.

La epidermis juega un papel importante en la patogénesis de la enfermedad. Las alteraciones de la barrera epidérmica pueden activar reacciones tipo inmunológicas e incluso potenciar una respuesta de inmunidad adaptativa en los pacientes con dermatitis atópica. Una consecuencia importante de la alteración de la barrera epidérmica en estos pacientes, es que se facilita la penetración de sustancias nocivas y se estimula la inflamación. La deficiencia de ácidos grasos esenciales como  los ácidos grasos libres n-6 (EFA), origina procesos inflamatorios tanto en la piel en animales y como en los seres humanos (14)

Los ácidos grasos esenciales participan como lípidos de la barrera epidérmica, en el control de la hiperplasia epidérmica. Ellos contribuyen a la inmunoregulación celular y son sustrato para los eicosaenoides, mediadores de la inflamación, prostaglandinas y leucotrienos. La deficiencia de los ácidos grasos esenciales puede conducir, además de a la  disminución de  escualeno y  de ceramida,  a una disregulación de los linfocitos T y a un aumento de la síntesis de IgE. (15) En este caso, se facilita la penetración de alergenos como ácaros del polvo de habitación (dermatofagoides), polen, caspa de animales (gatos y perros), etc., los cuales activan inician una respuesta inmune específica alérgica. (15, 16)

Los queratinocitos epidérmicos también participan en la inducción de una respuesta inflamatoria similar a una reacción inmunológica. En respuesta a señales de peligro (trauma mecánico, infección o alergenos), los queratinocitos secretan una variedad de mediadores proinflamatorios, los cuales regulan la inmunidad innata e inmunidad adaptativa. (17)

Varias células de la epidermis son capaces de secretar citoquinas, entre ellas figuran los queratinocitos, las células de Langerhans, los melanocitos e incluso las células de  Merkel. (17) El queratinocito al igual que un linfocito T, libera la gran mayoría de las citoquinas inmunológicas. La liberación de citoquinas por el queratinocito no necesariamente requiere que haya sido activado por un antígeno. Diversos agentes tales como factores irritativos, cambios ambientales, estrés, etc son capaces de mediar la liberación de ellas por los queratinocitos, incluyendo las citoquinas mismas. Entre las citoquinas que secretan los queratinocitos figuran el factor de necrosis tumoral alfa y las interleuquinas IL1?, -6, -7, -8, -10, -12, -15, -18, y -20. Las interleuquinas 1, 6 y 8 al igual que el TNF-? son proinflamatorias. La IL-8 es quimioatrayente para neutrófilos y linfocitos T CLA+ con tropismo preferente por la piel. Las IL-7 y 15 son importantes para el tráfico celular y participan en la patogenia del linfoma de células T. La citoquinas inmunomoduladoras derivadas de los queratinocitos son las IL-10 y 12 son responsables de efectos sistémicos al igual que la IL-18. También los queratinocitos secretan concentraciones elevadas  del factor colonia estimulante (GM-CSF) y los factores de crecimiento TGF alfa, beta y PDGF. El GM-CSF contribuye a la evolución crónica de la enfermedad al incrementar el número de células presentadoras de antígeno. Recientemente se ha detectado que nuevas  interleuquinas derivadas de la familia de la IL-10 , como las IL-20 y 24 son secretada por los queratinocitos, aunque aún no se conoce su papel específico. (18)

Recientes estudios revelan que los queratinocitos, secretan  la linfopoyetina del estroma tímico (TLSP), que  es una citoquina que promueve el proceso inflamatorio de la dermatitis atópica. El TSLP ejerce su actividad biológica cuando se une a la cadena alfa del receptor de la IL-7 (IL-7R?) y a la cadena del receptor TSLP (TSLPR). El receptor de TSLPR es expresado por linfocitos T, linfocitos B, células dendríticas (CDs) y monocitos. La TSLP induce a las células dendríticas a activar la diferenciación de linfocitos T nativos a linfocitos Th2, los cuales están asociados con la atopia. El TSLP facilitaría la presentación del antígeno a los linfocitos T efectores infiltrantes, los cuales secretan citoquinas proinflamatorias. (19)

El queratinocito puede participar en un segundo contacto con el alergeno, sea  para la puesta en marcha o la reactivación de la dermitis. Actúa por la vía inmunológica o no inmunológica, mediante receptores especiales y la liberación de citoquinas pro inflamatorias (20)

Los queratinocitos son también actores importantes en la inflamación de la dermitis atópica ya que secretan quimoquinas, una superfamilia de proteínas pequeñas, que regulan el tráfico celular tanto en condiciones de homeostasis como en la inflamación. Los queratinocitos secretan diversas quimoquinas de las familias Cc y CXC, al igual que las que expresan los linfocitos T activados, la proteína 10, inductora de interferón gamma, la monoquina inducida por el interferón gamma y la quimoquina regulada y activada por el timo. Los queratinocitos también expresan receptores de quimoquinas, los cuales median la respùesta inmune e inflamatoria atrayendo leucocitos. (21)

REFERENCIAS

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