PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
En el último envío sobre dermatitis atópica comenté algunas alternativas terapéuticas para tratar al prurito; particularmente al que acompaña a esta entidad.
En la columna de hoy comenzaré el análisis de como funcionan algunas de ellas, el resto, dependiendo de sus respuestas, interés y colaboraciones, lo iré analizando en columnas sucesivas.
Empecemos por analizar el tratamiento más frecuente utilizado por los pacientes con eccema: el rascado.
En la Dermatitis Atópica existe una “perturbada”, y no placentera, percepción de ciertos estímulos táctiles que invitan, si no prácticamente obligan, a rascarse.
La histamina y ciertas citoquinas discutidas en columnas anteriores, o por discutir en próximas, hacen que receptores neuronales disparen señales hacia el cerebro por la vía del tracto espino-talámico dorsal (neuro-anatomía de segundo año que estoy seguro se recuerdan).
Recientes estudios en macacos mostraron que rascando la piel inyectada con histamina se puede suprimir la descarga de un particular grupo de neuronas del tracto mencionado. Lo cual sugiere que aparatos electrónicos capaces de estimular transcutaneamente a neuronas a este nivel podrían utilizarse en el tratamiento del prurito. A ello se agregan recientes evidencias de una incrementada participación de neuronas en la piel y el cerebro.
Las puertas se están abriendo para tratar efectivamente al prurito interviniendo a tres niveles neuronales: piel, médula espinal, y corteza cerebral.
El uso tópico de canabinoides ya ha entrado al mercado, en los Estados Unidos y entiendo que en la mayor parte de Latinoamérica, Stiefel (ahora Glaxo/Smith/Kline [GSK]) comercializa una crema bajo el nombre de Mimyx, cuyo principio “activo” es un canabinoide; asimismo, cremas a base de opioides están siendo estudiadas bajo la supervisión de la FDA. Recientemente nuestro querido viejo derivado de las hojas de la menta (mentol o mentona) al que se le atribuye un mecanismo de distracción, la sensación de enfriamiento, se le ha descubierto que funciona por la vía de inhibición de interleucina-1 beta y del factor de necrosis tumoral alfa.
Sobra decir que la supresión del ambiente pro-inflamatorio generado por múltiples citoquinas (IL-13, 31 y 6 como ejemplos recientes) sobre expresadas en eccemas probablemente sea una manera indirecta de aliviar el prurito neuronalmente transmitido. Les adelanto que hay otro receptor de histamina que es más importante bloquear que el H1 (y ciertamente más que el H2, que creo inconsecuente en la entidad que nos preocupa), el H4. Pero eso es harina de futuro costal.
En lo que respecta a la relevancia del nivel cortical hay evidencias indirectas, tales como la asociación de niveles de Sustancia P y de Factor Neutrofílico Derivado del Cerebro (FNDC) con el rascado nocturno. Y hablando del rascado nocturno, él sugiere que hay ritmos circadianos que intervienen a nivel neuronal central.
Avances en imagenología han demostrado la identificación de tractos neuronales que específicamente llevan estímulos pruriginosos a áreas específicas de la corteza cerebral. Canabinoides y opiáceos para uso sistémico están siendo investigados para su indicación a este nivel. De paso, la marihuana no sirve porque los receptores de tetrahidrocanabinol son diferentes; lástima no?
Regresando al asunto de la Sustancia P, que como ustedes saben es un depletor de neurotransmisores (usado en el tratamiento de la neuralgia post-herpética), un agente botánico, el polvo de konjac, que suprime el rascado en ratones con eccema, suprime proporcionalmente la expresión de tal sustancia en la piel afectada.
A manera de anécdota personal, las pocas veces que le sugerí a pacientes míos que intentaran aplicarse capsaicina (el picante en el ají o los jalapeños) en crema (y que libera Sustancia P que agota la liberación de acetilcolina – neurotransmisora) para aliviar el prurito proveniente de un área con eccema, salí con las tablas en la cabeza porque el ardor que produce es intolerable.
Otro producto que funciona por supresión de actividad neuronal en la piel eccematosa es el tacrolimus, quien inhibe el alargamiento de fibras nerviosas hacia la superficie. Efectivamente, contrariamente a dogmas del pasado, existen mediadores capaces de modular y estimular el crecimiento y sensibilización de neuronas no solo a nivel de la piel sino también del sistema nervioso central.
Finalmente, no olvidemos que el rascado también genera prurito y en consecuencia más rascado; ello puede que se deba a la liberación de auto-antígenos presentes en queratinocitos y que perpetúan a la inflamación que caracteriza el eccema crónico, liquenificado, ya no por la mediación de linfocitos T2 (de la fase aguda) sino T1 (atraídos por IL-12).
Suficiente por ahora.
William Abramovits.
Excelente y menos mal que lo dices tu, suficiente para esta corteza adormecida, sobre todo las que asimilaron la neuroanatomia de 2 año William. UNa cosa, no se los demas, pero el tacrolimus, suele causar mucha irritacion en la piel seca, no quiero imaginarme en una piel eccematosa. Pero respeto profundamente tus aportes . En nombre de Dios y a ver como me va en el proximo eccema!.
Saludos
Raquel
Es un repaso ecelente… y mil gracias…
Con todo respeto, William, lo que más me gusta es tu anécdota personal… «las pocas veces que le sugerí a pacientes míos que intentaran aplicarse capsaicina «… porque son las anécdotas – al menos a mí- lo que nos translada de lo que dicen clásicamente las publicaciones a lo que le ha pasado al experto… en mi caso personal… y creo que en más de 90% de los atópicos, su manejo es sencillo, si nos atenemos a 2 cosas: a) instruir a los padres y b) estar atentos a la evolución… use y pidale a los padres el numero del telefono celular… para mi, no hay nada mejor que la prednisona inicialmente con esteroides fluorinados… ataque duro, querido colega!!! y en 1 semana cambie la dosis de prednisona y el esteroide tópico, hasta lograr un control con sólo hidrocortisona tópica… a mí se me hace muy sencillo… a muy pocos pacientes les he tenido que dar otro inmunomodulador, inhibidores de calcineurina ni antihistamínicos o dieta … la mayoría, los mantengo con una hidrocortisona tópica y con sonrisas a los taitas… pero respeto las otras conductas… como esto es educación continuada, pues esa es mi colaboración.
un abrazo, William
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Jairo mesa Cock
un saludo,
Jairo mesa Cock
Manizales, Colombia
y es que… querido William, de la atopia, no está clara la etiopatogenia, ni porqué rasca (la IgE?, los superantígenos?, los mediadores de la inflamación? la bradiquinina? la filagrina? TH 1?, TH2?, etc , etc?)… ahí nos podemos mandar un gran debate sin argumentos válidos para nadie… la prednisona suprime toda la inmunología… otras drogas, parte de la inmunología… entonces? simplemete creo que si somos éticos y con cualquiera de los métodos, podremos manejar bien al atóipico… para mi, es simple.
un saludo,
Jairo Mesa Cock.
Manizales, Colombia
Gracias William por tan completa revisión de la etiopatogenia del prurito.
Creo que la causa del prurito en la dermatitis atópica no es una sola, es múltiple así como su etiología. Ya de por si, una piel seca en una persona sin atopia, pica. Creo que el mejor tratamiento para el prurito en atopia es el manejo integral del paciente con instrucción a el y a sus familiares de que se trata esta patología. El comprender a que nos enfrentamos aumenta la adherencia al tratamiento de los pacientes y disminuye la ansiedad de todos. Tratar la infección, disminuir la reactividad inmunológica: corticosteroides tópicos y UV depletan la epidermis de células de Langherhans y aumenta la capacidad de apoptosis de las células dendríticas.Disminución de la exposición a alergenos influyentes,los inhibidores de calcineurina depletan la dermis de células dendríticas inflamatorias (activadas), reduce la expresión del receptor para la IgE y la expresión de moléculas coestimulatorias. Todo esto estoy segura contribuirá a disminuir la inflamación atópica y el prurito.
Estoy de acuerdo con el colega Jairo Mesa, educación continuada….
estimados colegas.me da gusto leer tantaqs cuestiones importantes.creo que el prurito en el atopico es de manejo multifactorial:aspectos psicologicos,que incluye ambiente familiar ,relacion de padres o familiar irregular,relacion con los hermanos y otros pequenos.los cuidados de piel que incluye,lubricacion adecuada antes y despuez del bano .y cortos de agua tibia.el uso de telas a base de algodon y no fibr.as sinteticas,ademas de lugares frescos y ventilados. todo esto aunado a un sueno reparador y con alimentacion con horarios adecuados y su esquema de antihistaminicos o esteroides mezclados me ha funcionado muy bien en la mayoria de los casos.espero sea de su utilidad.
estoy a sus ordenes.
atte m.a. vera serret
Dr Abramovich:
Porque en el prurito idiopatico del paciente Anciano, donde no hay ninguna lesion visible en piel, ni primaria, ni secundaria, el paciente se mejora con CORTICOIDE SISTEMICO (practicamente lo unico que sirve), siendo que ho nay inflamacion ni clinica ni infiltrados inflamatorios en las Biopsias???
Graciasl
angela Seidel
Armenia – colombia
Agradecidísimo por los comentarios; al menos hay quienes están leyendo mis envíos. Y con detalle.
Lo primero que quiero comentar es que cada columna se refiere a un pequeñito aspecto de la Dermatitis Atópica. La dos más recientes ocupándose del prurito que la caracteriza (por el criterio de Rajka & Hanifin).
Mi intención no fué la de sugerir tratamientos que fueran mas allá de los basados en el aspecto neurológico de tal prurito.
Claro que tal aspecto va atado al resto de la etiopatogenia.
Respondiéndole específicamente a mi querida colega la doctora Ramos, quien me da pié a pasarles un par de perlas, le cuento que el tacrolimus produce ardor usualmente solo los 5 primeros dias de uso ininterrumpido en todos menos en 8% de los pacientes. El 80% tolera muy bién al Protopic (no puedo responsabilizarme por las copias y versiones genéricas) perfectamente.
Estudios que coautoricé mostraron que en comparación con Elidel, el Protopic produce mayor incidencia de ardor solo porque se lo recomienda en formas más severas de eccema con éxito, lo cual no es cierto para el Elidel; los estudios iniciales con este último se hicieron en pacientes con formas leves y moderadas que requierían seguir con el uso de algún esteroide tópico, si bien con menos frecuencia.
La mejor manera de minimizar el ardor que el Protopic produce es entónces usando un corticoide tópico de baja potencia 1 hora antes de aplicarlo, y solo por unos 5 dias, luego se descontinúa al esteroide gradualmente. Como mencionara en la columna, es posible que el tacrolimus tenga un efecto directo sobre receptores neurales, y que no solamente actúe por mecanismos inmunosupresores. Algunos sugieren usar aspirina infantil igualmente 1 hora antes de la aplicación; esto funciona particularmente bién en aquellos pacientes que notan enrojecimiento en la zona tratada luego de tomarse una cerveza (< 1%).
Al maestro Mesa Cock, primero las gracias por sus amables palabras sobre la revisión. Luego, que estoy de acuerdo que los esteroides sistémicos y tópicos siguen siendo la manera más eficiente de controlar exacerbaciones. Pero ellos son una mala alternativa para los pacientes con eccema severo y crónico. Y yo por ser un centro de referencia e investigación tengo bastantes de ellos. Muchos que no responden ni a ciclosporina, ni a micofenolato, ni a azatioprina, etc. Eticamente tratados.
A la Dra. Di Prisco: No sé por que la piel seca, senil o no, pica; sé que Peter Elias en San Francisco le ha dedicado décadas a este asunto. Especulativamente es probable que citoquinas diferentes a las presentes en atópicos operen allí. También es posible que noxas ambientales tengan particularmente fácil el acceso a receptores en células dendríticas. Le discuto un poquitico (porque ella escribe de las activadas) que las células de Langerhans no son afectadas, al menos numericamente por los inhibidores tópicos de calcineurina, en contraposición a los corticoesteroides. Sobre lo que estos inhibidores actúan más selectivamente son los linfocitos TH2. Pero eso será motivo de un próximo envío. Además María Cristina es Inmunóloga/ alergóloga, yo solo clínico. Así que créanle más a ella.
El colega Vega Serret bien re-enfatiza el cuidado holístico de los atópicos, con lo que no discuto.
Finalmente, la Dra. Seidel trae de nuevo a la palestra lo que de paso comentara la Dra. Di Prisco en lo referente a pieles que pican aunque no tengan eczema. Frecuentemente visto en la senectud. No sé que decirle por ignorante yo. Pero le prometo preguntarle a un par de amigos (Fleishman y Elias) y responderle lo antes posible.
William.
William:
gracias por tan excelentes revisiones.
Vito Abrusci V.
Yo, de copiona de VITO , con inmensa sinceridad y afecto tambien te digo GRACIAS!!!!!!
Raquel Ramos
Muchas gracias Dr Abramovich
Angela seidel
First, there’s no such thing as healthy dry skin. The xerosis indicates there is inflammation. In tinea, eczema, and psoriasis, we recognize scaling as a sign of inflammation. We also know that atopic dry skin is just atopic dermatitis. By extension, the same thing occurs in dry skin in non-atopics. Often it does not itch. But, if it does, then it is a symptom of the under-recognized irritant or other dermatitis.
Who knows about the senilis variety. Many speculations abound. Assuming all other things are eliminated, is this a sign of a neurologic breakdown? No answers.
Alan B. Fleischer, Jr., M.D.
Professor and Chair of Dermatology
Wake Forest University School of Medicine
Estas son las respuestas de Peter Elias, M.D. y (por email separado)
de Alan Fleishman, M.D. que le prometí a la Dras. Seidel y Di Prisco.
Peter es el que desarrolló el concepto de barrera basado en el modelo
de «ladrillos y cemento» del cual proviene tanto conocimiento sobre
tal función de la piel en salud y enfermedad (filagrinas, defensinas,
etc.).
Alan es el autor de un libro sobre prurito. Es el jefe del
departamento de dermatologia en donde trabaja Gil Yosipovich, hoy por
hoy el experto por excelencia en el tema.
No tengo el tiempo ni la capacidad para traducir esto apropiadamente.
Me gustaría que estas respuestas les llegue a las doctoresas
mencionadas y otros lectores interesados de Piel-l; pero no se como
hacer que entren, ni si es conveniente o aceptable que vayan en
inglés. Dejo esto a tu criterio.
Cordialmente,
William.
Hi Bill,
Noone knows the answer to these questions, but here is my best guess, based upon current knowledge. Both AD and aged skin display an elevated stratum corneum pH, which in turn, activates serine proteases, which then stimulate downstream mechanisms leading to itch (as I recall the active ingredient in the old ‘itch powder’ practical joke was a serine protease. How the elevated serine proteases lead to itch is less certain, but the implications are that lowering the pH of stratum corneum towards normal (EpiCeram has a pH of 5, which matches normal pH), will alleviate ictch. Hope this idea will provoke interests and discussion.
Regards,
Peter
Peter M. Elias, M.D.
Thank you friend, we thank your participation in PIEL-L LATINOAMERICANA and we open the doors for so distinguished visitor and colleague.
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Muchas gracias Willian por tu excelente módulo y especialmente en esta edición, a mi particularmente, me aclaró y ayudo mucho.
Amigo:
Rolando Hernández Pérez
barinas/Venezuela
Nada más agradable de leer que lo que me comenta el Dr. Hernández Pérez.
Provoca contribuir con lo que uno puede cuando se siente tanto aprecio.
Y no todo tiene que ser elogio.
La crítica, particularmente la constructiva, es también indicadora de interés gratificante.
Teniendo la suerte de ejercer en otros lares, donde aún los costos de la medicina no han quebrado al sistema, me permito escudriñar recursos que pueden representar alternativas que espero le sean útiles a mis colegas en Latino-América. De quienes igualmente yo aprendo enormemente por esta vía. Un ejemplo, los tofos.
Otro, la contribución sobre la emboscada al Gran Mariscal; la carta de su viuda, que confieso con bochorno no había leido, me llegó al alma.
Leyendo lo que los héroes de la independencia estadounidense escribían me doy cuenta de cuanto hemos perdido de nuestra capacidad de expresar emociones con elocuencia y hermosura linguística.
El nivel esa la carta, el del epistolario de Bolívar, el de la constitucion de los Estados Unidos como escrita por Jefferson, el de sus argumentos con su némesis política, John Adams, todas reflejan que una cultura excepcional prevalía en esa época. Sé que a Bernie Ackerman la pérdida de perfección linguística le molestaba enormemente. Recuerdo que también al maestro Pedro Graces, y me atrevo a asegurar que a Aldo Gonzalez-Serva.
Pero, frecuentemente veo destellos de tal cultura en Piel-L.
Este blog es fenomenal.
Merece reiterada admiración a sus editores, colaboradores y asiduos lectores.
Sinceramente,
William.
Sartre dijo en algún momento “Felicidad no es hacer lo que uno quiere sino querer lo que uno hace”. Es así como sentimos lo que William y un buen número de los que hacemos Piel latinoamericana, llevamos a cabo cuando producimos cada módulo, montamos cada caso, (que a veces tenemos que sacarlo de una chistera sin fondo), editamos la edición y difundimos nuestro producto.
Semana tras semana gestamos y parimos la edición y nos sentimos satisfechos cuando lleva artículos como el que esta semana publicó William.
Cuando una edición lleva tantos comentarios de todas partes es cuando nos decimos, vamos bien ya que recibimos elogios, aunque oímos, entendemos y hacemos que las críticas también funcionen en la búsqueda de la superación del Blog.
Muchas gracias a todos los lectores de Piel
Jose Hernandez
Felix J.Tapia
Rolando Hernandez Perez
Jaime Piquero-Martin