237 – Consulta a un Colega Nº1: Nódulo redondo, mamelonado con necrosis central en cara dorsal de la muñeca derecha

Presentado por Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo), Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo), Marisela Acosta Casanova (médico anatomopatólogo)
Clínica Ntra. Señora del Pilar Barinas. Venezuela

Paciente femenina, 21 años de, estudiante universitaria, quien en sus ratos libres realiza labores agropecuarias en su núcleo familiar entre ellas ordeño de vacas y cuidado de las mismas, referida por médico hematólogo (en estudio por anemia ferropénica) por lesión nodular, redonda, blanda, rosada, de superficie mamelonada, con zona de necrosis central, y pequeñas pústulas en su superficie, de 2 cm de diámetro, asintomática, localizada en el dorso de la muñeca derecha.

Procedente de Caimital (sur de la ciudad de Barinas a 45 minutos de la ciudad de Barinas)  .

Para el momento del examen presentaba lesión:

Examen físico dentro de la normalidad

La paciente refiere que los animales que cuidaba y ordeñaba estaban aparentemente sanos, no presentaban lesiones visible.

Estudio histopatológicos

Hiperqueratosis ortoqueratósica en cesta.

Extensa zona de necrosis epitelial,  con fantasma celulares (necrosis coagulativa) en dermis, infiltrado inflamatorio denso en banda y peri-folicular; inclusiones eosinófilñas abundante.

Cuadro clínico-histopatológico compatible con Nódulo del ordeñador.VS. Orf

Comentarios: nosotros pensamos que con los datos epidemiológicos, clínicos e histopatológico se trata  de un “nódulo de los ordeñadores” VS. “ectima contagiosa” o “dermatitis pustulosa contagiosa” u orf; estas dos entidades infecciosas virales son causadas por parapoxvirus y poxvirus respectivamente. El primero (nódulo del ordeñador) está relacionada con lesiones infecciosa en las ubres o boca del ganado bovino principalmente y el orf con caprino y corderos. Después de un período de incubación de 5-6 días, clínicamente  hay un parecido importante: pápulas planas o nódulos de color rojo brillante, luego se vuelven opaco y gris centrado por una costra umbilicada central. La mayoría de las veces presentan un eritema marginal. Las dos infecciones pueden presentar linfangitis. La lesión en el orf suele ser más grande, hasta 4 cm de diámetro. Ambas pueden ser solitaria (nuestro caso9 pero suelen ser también numerosas, generalmente son asintomática, pero se reportan lesiones dolorosas. Son comunes en los dedos de las manos, dorso de mano, antebrazo y hasta la cara han sido reportadas.

Histopatológicamente: formación de vesículas multilobuladas en una epidermis acantósica, la paraqueratosis a menudo suele ser importante; se pueden detectar inclusiones citoplasmáticas (como las vistas en nuestro caso); en la zona superior de la dermis se produce una reacción granulomatosa. En otros casos (principalmente en el orf) las células epidérmicas presentan una marcada vacuolización y balonización. Hay un denso infiltrado celular en dermis, formado en el centro principalmente por histiocitos y macrófagos y en la periferia linfocitos y células  plasmáticas. Hay pocos polimorfonucleares . Proliferación de los vasos sanguíneos.

El diagnostico definitivo es por microscopia electrónico (en ojos expertos) en donde se pueden diferenciar partículas virales en el citoplasma de las células epidérmicas degeneradas.

El cultivo es difícil, crecimiento lento e inconstante.

Nosotros pensamos que epidemiológicamente y clínicamente se trata de un ´”Nódulo de los ordeñadores”, aunque histopatológicamente tiene más característica de Orf.

Nos gustaría escuchar comentario y/o sugerencias.

Muchas gracias.