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237 – Consulta a un Colega Nº2: Granuloma Post Herpetico

Presentado por:
Amalia Panzarelli Dermatólogo, Clínica Vista Alegre, Caracas
Katrina Fernández  Dermatopatólogo, Clínica Briceño Rossi, Caracas

Paciente femenina de 70 años, inició EA hace 2 meses con dolor abrupto en hombro izqdo,tenía además 3  “manchas rojas” en región escapular ipsilateral. Valorada en la Emergencia de otra Clínica donde practican Rx hombro y traumátologo de guardia le comunica que tiene Bursitis y Artrosis e infiltró Triamcinolona intraarticular.

48 horas después nota aparición y rápida  extensión de erupción constituída por placas papulovesiculares sobre base eritematosa de configuración herpetiforme que se extendía por el área escapular , deltoidea, cara ant.brazo , antebrazo y muñeca izquierda siguiendo el trayecto de los nervios braquial, mucocutaneo, mediano y cubital izquierdo (todos ramas del plexo cervical).  Pequeñas adenopatías móviles no dolorosas en axila izqda. No fiebre.

Anteced.Personales: AR diagnosticada hace 5 años, Toma Pregabalina (Lyrica) y Diclofenac Resinac (Flotac). No hay Diabetes ni anteced.de malignidad.

Con diagnóstico de  Herpes zoster recibió tratamiento con Valaciclovir 1 gr TID V.O , Compresas con Agua de Manzanilla y Aciclovir tópico con estupenda evolución y resolución del cuadro agudo en 10 dias.

Tres semanas después regresa por aparición de placas eritematosas y papulas satélites siguiendo el mismo trayecto del herpes zoster con sensación de ardor

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Biopsia de una placa, reportó lo siguiente: HALLAZGOS MICROSCOPICOS:

Corte histológico de piel. Capa cornea en cesta, ortoqueratótica. Acantosis discreta. En dermis, infiltrado inflamatorio a predominio intersticial compuesto por linfocitos e histiocitos con diferenciación epiteliode y células gigantes tipo Langhans y cuerpo extraño.

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DIAGNOSTICO: Dermatitis intersticial granulomatosa.

Hallazgos compatibles con reacción granulomatosa post-herpética.

Perfil General de Laboratorio: VSG 30/50 Resto bien
Rx Torax: Normal
Eco. Abdominopélvico: Quiste renal izquierdo. Resto sin alteraciones.

Recibe Clobetasol tópico, Cetirizina oral ,Lyrica 150 mg am/75 mg pm y Rehabilitación sin electroestimulación por Capsulitis reactiva en hombro izquierdo.

La erupción lleva muy lenta mejoría y está dejando cicatrices atróficas, persiste el ardor. Inquietudes:

¿Otras sugerencias terapéuticas? ¿Colocarían curso de esteroides orales?
¿Se necesitan otros exámenes de extensión?
¿Conocen de algún Laboratorio en el país que realice PCR para Herpes en tejido? (para futuros casos)
¿Están de acuerdo en combinar Rehabilitación mientras están “activas”  estas nuevas lesiones?

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

12 comentarios

  1. Dra Amalia..la histología, se me parece mucho a la del granuloma anular… colágeno palideciendo dentro de los granulomas, en la literatura hay varios informes de granuloma anular post-herpes y eso ha sido llamado fenómeno isotópico de Wolf*, desde que este señor lo describió… es la aparición de una enfermedad dermatológica exactamente en el sitio donde hubo otra… han informado que recuerde… herpes simplex, carcinomas, granuloma anular, varicela, sarcoidosis, eritema anular centrífugo…etc; pienso que por alli puede ser en este caso; no conozco la explicación del fenómeno.

    *Granuloma annulare in a site of healed herpes zoster: Wolf’s isotopic response. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003 Nov;17(6):686-8.

    un saludo,
    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  2. La verdad Jairo que el cuadro es muy interesante. Normalmente la afectación del epitelio tanto superficial como anexal (folicular y sudoríparo) a nivel de la dermis puede ocasionar una reacción granulomatosa a cuerpo extraño como producto de la destrucción epitelial por la acción citotóxica y citolítica del virus del herpes zoster, pero es obvio que aquí hay algo más porque son muchos focos granulomatosos, algunos lejos de los anexos, por lo que habría que investigar otros cuadros como granuloma de tipo sarcoidal. No me impresiona como de origen granuloma anular, porque no es el patrón, no obstante respeto mucho tu apreciación. Lo que observo son focos granulomatosos bien delimitados, linfo-plasmo-histiocitario con células epitelioides, células gigantes tipo Langhans, no observo focos de necrobiosis típicas del GA. Recomedaría: Introdermoreacciones, placa de tórax, FF, test de Kwein, etc.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  3. Guillermo… aprovecho para conocer tu concepto autorizado sobre la necrobiosis del ganuloma anular… yo hé entendido que ese cambio del colágeno (en la 1a foto fibras de un rosado pálido y con pocos núcleos vs fibras de un rosado más intenso y con más núcleos), es la señal de necrobiosis… o veo mal?

    cordialmente,

    jairo

  4. Estimado Jairo: Creo que para solventar el enfoque ligeramente divergente que tenemos con respecto a la foto Nº. 1, sugeriría a los ponentes cortes seriados para obtener una visión más convincente de los focos de necrobiosis. No me cierro a la posibilidad de que el corte haya tomado un estado muy incipiente de la necrobiosis del colágeno. Aunque debeo señalarte que en ocasiones observamos el granuloma en empalizada con o sin focos de necrobiosis, pero este signo se puede lograr evidenciar en cortes seriados.

    Igualmente el granuloma que observamos en la foto 2, tampoco es característico ciento por ciento de granuloma sarcoidal, donde a veces encontramos escasa pared linfocitaria que los rodea y que les confiere el calificativo de “granuloma desnudos”. Los cortes seriados no servirían igualmente para detectar la posibilidad de encontrar cuerpos asteroides y de Schaumann, si acaso existieran.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  5. Guillermo… es que la tal necrobiosis creia yo, no era sino de la necrobiosis lipóidica y del granuloma anular y resulta que en la granulomatosis intersticial también se conoce y de pronto en otras patolgías que desconozco (en sarcoidosis?)… por lo tanto, los autores de este caso, las Dras Amalia y Katrina, con toda razón pueden sostener su diagnóstico… quizá a estos granulomas les queden obscuridades que nos pones a trastrabillar.
    El otro aspecto bien interesante es el llamado fenómeno isóptico… este caso, pudiese ser una nueva entidad (que como recordé atrás, son varias…), aportada al fenómeno: Dermatitis Granulomatosa Intersticial en el sitio donde hubo un herpes zóster.

    cordialmente,

    Jairo Mesa Cock.
    Manizales, Colombia

  6. Bien interesante este intercambio de ideas, me agrada y voy a investigar bibliograficamente lo relacionado con el Fenómeno isotópico de Wolf , creo que sustentado por una reacción de hipersensibilidad retardada atípica al virus herpes.

    Lo cierto es que se han reportado unos cuantos casos y variadas patologías en el sitio donde inicialmente correspondía a un zoster: mucinosis, Dermatosis por Ig A lineal, Psoriasis, Liquen plano, Eritema anular centrífugo, morfea y otras mencionadas por el Dr.Mesa.

    En ella no hay malignidad interna demostrada hasta ahora..
    Se le solicitó coloración de Alcian blue a la lámina el cual creo que sería positivo en caso de Granuloma anular ,ya estaba en proceso al momento de enviar el caso.

    En relación a lo mencionado sobre Sarcoidosis:
    La Rx torax PA y lat. informada por médico radiológo está normal, ahora pregunto ¿donde realizan Kveim en el país? .. estaba pensando en quizás solicitar enzima convertidora de angiotensina la cual se encuentra elevada en al 60% de los pacientes con Sarcoidosis activa.. ¿la realizan todavía en Biomedicina?

    Sigan opinando.. ¿sugerencias terapéuticas? …

    Un abrazo para todos,

    Amalia

  7. Alcian blue es una coloración que pone en evidencia mucopolisacáridos ácidos. Lo que quise expresar con el Granuloma anular es que en muchos casos en el centro de los granulomas puede presentarse degeneración severa de las fibras de colágeno y depósitos de mucina evidenciables con Alcian blue a pH 2.5 . Tambien se descarta Mucinosis de paso.

    Amalia Panzarelli
    Caracas

  8. mira Dra amalia… me doy cuenta de que quizás lo mejor, es empezar por el principio… cual es el patrón histológico del granuloma anular? si lo definimos y lo aceptamos todos, pues podemos hacer mas claridad… lo digo así porque ese detalle de la mucina en granuloma anular no lo conocía y puede tener su importancia, lo que no excusa mi ignorancia… que lindo… ceo que para bien de todos -o al menos mío- seguiremos contertuliando…
    Por otro lado busqué lo que dicen expertos y Lever dice, hablando de sarcoidosis y granuloma anular “the epiteliod cell nodules (…), show in their vecinity foci of incomplete colagen degeneration , thus allowing differentation from sarcoidosis”… claro que Lever no es el único experto, pero … para avanzar nuestra ideas… me confieso diletante

    cordialmente,
    jairo

    un saludo

  9. Lo leí en este trabajo:
    Ohata Ch, Shirabe H, Takagi K, Kawatsu T. Granuloma Annulare in Herpes Zoster Scars. Journal of Dermatology 2000;27:166-69.

    Son del Departamento de Dermatología de Osaka Teishin, Hospital, Japon.

    ¿Que opinan los patólogos ? . Bienvenidas sus intervenciones .. las de todos !!

    Saludos,

    Amalia P-

  10. Dra amalia… busqué que dice ackerman y te dá la razón: “: In addition to (…) the presence in loci of epithelioid histiocytes, some of them multinucleate, arranged in a palisade within the center of which is degeneration of collagen, fragments of nuclear “dust,” and abundant mucin, is diagnostic of granuloma annulare.

    cordialmete,

    jairo

  11. saludos a todos, es un caso bonito, como todos los que nos hacen mover las neuronas. De acuerdo a la información clínica, al aspecto semiológico de las lesiones sobre una zona de herpes zoster previo, creo firmente se trata del fenómeno isotópico de Wolf, que de las dermatosis que lo pueden conformar la más frecuente es el granuloma anular. Histológicamente los hallazgos justifican plenamente el GRANULOMA ANULAR VARIEDAD INTERSTICIAL.

    Dr. Eduardo Garzón Aldás.
    Dermatólogo
    Hospital -Dermatológico
    Quito-Ecuador

  12. Muy interesante la discusion histopatologica de este caso, aprovecho para saludarles,

    Con relacion a la terapeutica al ver lo florido del caso y con la historia del ardor y la neuropatia sintomatica que acompañan las lesiones, en el pensar de un granuloma reaccional a otra patologia en este caso Herpes Zoster, y claro luego de que descartamos patologias de tipo sistemica que inmunodepriman al pte, entiendo que puede mejorar bastante con :
    Deflazacort 30mgs en el dia e Hidroxicina 25mgs noche
    Para evitar esas lesiones atroficas que mencionan por el uso de clobetazol , se pudiera emplear un esteride mas suave del tipo hidrocortizona con algun hidratante,

    Por favor me hacen saber la evolucion de este caso,

    Buena suerte,
    Dra. Ynca Nina
    Rep. Dominicana

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