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237 – Consulta a un Colega Nº 6: Tiña de la cara en lactante menor. Alternativas de terapéuticas.

Dra. Luz Marina Aular Machado. Dermatóloga.
Lic. Milagro Aular Machado. Nutricionista.
Clínica Madre María San Carlos-Cojedes

Se trata de paciente lactante menor femenino, de 8 meses de edad. Producto de embarazo controlado, parto simple natural a término, esquema de vacunación completo para la edad. Con antecedente de baja ganancia de peso e intolerancia a la lactosa. Es referida a consulta de nutrición para evaluación por intolerancia a la lactosa y lesiones de piel en cara, de donde me fue referida a mi consulta.


Al examen clínico se evidencia dermatosis en cara bilateral y simétrica, caracterizado por placas eritematosas, de configuración numulares algunas arciformes, de bordes netos, bien definidos con descamación periférica. De más de 3 semanas de evolución, ha recibido corticoides tópicos de baja potencia por periodos de 3 a 4 días.

Laboratorio:

Hematología completa y química sanguínea: DLN

Perfil hepático y renal: DLN

Electrolitos séricos: DLN

Heces: No se observaron formas parasitarias.

Test de acidez de las heces: No se reporta hiperacidez

Se realizó directo con KOH se observaron hifas hialinas segmentadas. No se realizó cultivo, en Cojedes no realizan cultivo micologico.

Se inicio tratamiento con

  1. Grisofulvina 15mg/Kg/dia.

Quisiera sus opiniones sobre el manejo de tiñas en estas edades

  1. Se inicio dieta con lactosa posterior a dos semanas con dieta libre de lácteos y no ha presentado síntomas ni signos de intolerancia.
  2. Peso actual sobre el percentil 10.

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Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

17 comentarios

  1. A juzgar por la fotografias y el examen directo en KOH pareciera que se trata de una dermatoficia cutanea eccematizada, yo recomendaria suspender corticoides y comenzar primer con un antimicotico (terbinafina) local por 15 dias, esperar respuesta y evaluar en 2do lugar tratamiento sistemico, ya que como primera linea no estaria indicado, aunque puede usarse sin problemas.
    Gracias
    Dra Pistelli

  2. De acuerdo con la Dra. Pistelli, pero creo entender por como plantea el caso la Dra. Aular que los corticoides fueron previos a ella hacer el diágnostico, es decir estamos en presencia de una Tinea incógnito o corticoestropeada.

    Si bien la terbinafina tópica sería de primera línea como dice la Dra Pistelli, en este caso en particular con la lesion tan descamativa y eccematizada lo mas adecuado es la terapia sistémica con griseofulvina o terbinafina.
    Saludos

  3. El examen micológico no me acaba de convencer para dermatofitos, a no ser que el tratamiento previo con esteroides haya modificado a las hifas. Observo una serie de esporas algo voluminosas y bastoncillos cilíndricos, pero no logro precisar el tabicamiento. Me voy a permitir una segunda posibilidad de Candidiasis. Sería interesante que Gómez Daza opinara al respecto.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Ccs-Vzla

  4. Las hifas de los dermatofitosis tratada previamente con estroides son así, gordas.
    Rolando Hernández Pérez

  5. Saludos a todos, lo primero el Corticoide lo indicaron antes de mi evaluación y sobre el uso sistémico de la Terbinafina tengo mis reservas en los pacientes pediátricos, por lo que prefiero Grisofulvina u Fluconazol.
    En lo referente al comentario del Dr. Planas púes me pone a dudar, en realidad ese directo lo realice yo y no tome la precaución de traerlo hasta donde el Lic Gómez Daza para su opinión de experto en el área, le explico lo siguiente, paso una consulta en Cojedes una vez por semana y demás está decirle que el apoyo técnico-diagnóstico lo proceso yo (directo cintas adhesivas), alguno de los paciente los envío a Valencia a realizarse estudio micologicos y otros que ameriten, pero la mitad de mi consulta es psuedo-popular y tengo que apoyarme en un viejo microscopio que tengo. Trato de hacer lo mejor, pero citare a la paciente esta semana y la re-evaluare, tomando su opinión y experiencia como apoyo.
    Mil Gracias a todos

    Comentario sobre el uso de Terbinafina tomado de Piel-L.org, con fecha Enero de 2007, Dr. Juan Chassaigne: “La Organización Mundial de la Salud (OMS), en su último Boletín WHO Pharmaceuticals Newsletter (Nº 6, Noviembre 2006), alerta a los prescriptores sobre la aparición de efectos adversos serios (toxicidad hepática, Síndrome de Stevens Johnson y agranulocitosis) con el uso de terbinafina oral (Lamisil®).
    Los casos reportados en los últimos cinco años incluyen nueve reacciones asociadas a la terbinafina, que requirieron la hospitalización de los pacientes, otros dos casos comprometieron seriamente la vida de los pacientes (1 caso con neutropenia, estomatitis ulcerosa, elevación de enzimas hepáticas y otro caso con agranulocitosis fatal). Por otro lado, se reportaron: hepatitis (2 casos), erupción cutánea pustulosa (2), dermatitis exfoliativa (3), neutropenia (2) y agranulocitosis (1).
    Todas las reacciones adversas serias se observaron con tratamientos mayores a 2 meses de duración. El total de casos reportados a la OMS (WHO database) hasta el mes de noviembre de 2006 es: Falla hepática (28 casos), síndrome de Stevens Jonhson (69 casos) y agranulocitosis (49 casos).
    En conclusión, la terbinafina oral esta contraindicada en pacientes con enfermedad hepática activa o crónica y/o neutropenia. El uso de la droga en tratamientos prolongados debe incluir una cuidadosa evaluación de la función hepática y sintomatología sugestiva de discrasias sanguíneas.
    Referencia: Prescriber Update, Vol 27(2):19, 2006””
    Saludos
    Luz Marina Aular M.
    Dermatologa

  6. Buen día… un imidazólico tópico y listo… asi de sencillo…griseofulvina etc, cuando sospeches invasión de anexos… en piel glabra, no son necearios… así lo enseño a mis alumnos… puede que te sirva

    un saludo,

    Jairo mesa Cock
    Manizales, Colombia

  7. Lo más probable es que este bebito responda a la combinación de descontinuar el corticoesteroide (hecho) y el uso de un antimicótico tópico.
    Además de la terbinafina hay otras alilaminas de considerar; pero nadie ha mencionado el uso de azoles u oxolaminas, que creo sean no menos eficaces en este caso, y que cubrirían mejor a la menos probable posibilidad de candidiasis. Aunque sean menos eficientes en dermatofitosis. Y deben ser mas caros.
    Finalmente, la terbinafina sistémica ha sido un arma terapéutica fenomenalmente segura por 2 décadas. Las reacciones adversas reportadas por la OMS son solo eso, reacciones adversas; la motalidad de las mismas han sido muy bajas, creo que menos de 10. Lo que no reduce mi respeto por tales riesgos.
    En conclusión: intenten primero con un agente tópico. Cual es la urgencia?
    William.

  8. de acuerdo maestro William… no se compliquen los jóvenes… es nuestra obligación con la eduación continuada ,,, si sabemos de cosas mejores, los viejos al día -como aún soy yo- estamos atentos y se los contamos,… es que entiendan… empezamos desde atrás y los queremos mucho … desde la loción de Withfield

    un saludo,

    Jairo Mesa Cock
    Manizales, Colombia

  9. no pendejiés y excusame,,, untale clotrimazol , o un simil y en 8 días… ni el pañal..

    Jairo

  10. Me complace mucho Luz Marina que Ud. que es una dermatóloga joven y ávida de adquirir su propia experiencia, tenga que realizar sus propios exámenes complementarios, al menos los que dependen de un microscopio.

    En mi opinión, todo dermatólogo después de recibir su credencial, debe estar en capacidad para leer en un microscopio sus propios exámenes directos micológicos, hacer un frotis por aposición e identificar Leishmanias, unos granos de micetomas, identificar las ectoparasitosis tipo sarcoptes, demodex f, BAAR en Hansen, etc.

    El complemento de un microscopio es esencial para la juventud en formación. Es un hábito que se va adquiriendo en la medida que se realiza el postgrado. Pero tiene que ser una motivación propia del individuo.

    Le cuento brevemente algo anecdótico que me sirvió para toda la vida. Cuando realizaba mi primer postgrado (Dermatología) en el viejo Servicio de Dermatología del Hospital Vargas, ya hace muchos años (1967-1969), en mis ratos libres me la pasaba en el laboratorio de microbiología, separado por una puerta y una pequeña ventana de la oficina del maestro Convit. Me presenté ante la técnica de microbiología, Srta Virginia Romero, experta en el campo de la leishmaniasis y le dije: Virginia, no pienso salir del postgrado sin saber identificar leishmanias, hasta en los casos más difíciles. Cuando se nos trancaba “el serrucho”, le tocaba la puerta a Convit, quien gentilmente, en muchas ocasiones me decía: “Parece pero no es. No existen los cuerpos leishmaniformes. O es Leishmania con su delicada membrana, su núcleo y su blefaroplasto púrpura o no lo es. Siga buscando”. Posteriormente complementé mi experiencia con la colaboraión del Dr. Gustavo Rodríguez Garcilazo en la sección Dermatopatología del IB.

    En cuanto el microscopio, no se aflija. Seguro que Ud. ha visto mis presentaciones en el Blog. Pués bien, las fotos no son tomadas de un ultramoderno foto-microscopio, sino de un microscopio Nikon que adquirí en el primer postgrado. Solo que le cambié los lentes por planos acromáticos. En ese vetusto miscoscopio es donde leo mis biopsias y preparo los trabajos para el Blog.

    Hoy día el dermatólogo debe acompañarse de una buena cámara digital para las fotos clínicas y microscópicas.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Dermatología-Dermatopatología
    Ccs-Vzla.

  11. I.D.

    Tiña incógnita

    Tto.
    Clotrimazol B.I.D. por un mes
    Descontinuar esteroide.

    Dra. Salomé Salloum Salazar
    Ciudad Bolívar. Estado Bolívar
    Venezuela.

  12. ¿Donde consiguen Griseofulvina? ..
    Lo pregunto por un caso que manejo de Tiña capitis por Microsporum canis que recibió Terbinafina por 5 semanas y sigue positivo: la fluorescencia (verde) y el cultivo lo corroboró. La molécula de elección es Griseofulvina pero no la conseguimos , ni suspensión oral ni tabletas . Estamos sospechando , la Dra.Homagdy Rodriguez y humildemente mi persona de posible resistencia a Terbinafina.

    Saludos, estupenda presentación,

    Amalia Panzarelli
    Caracas

  13. 100 tabletas de Grifulvin V (Griseofulvina ultramicronizada y equivalente a 500mg de griseofulvuna no micronizada) de 250 mg cuestan acá unos $250.
    Si el paciente tiene a algún pariente que pueda conseguirle esto, en Florida, por ejemplo, ese sería el precio en las farmacias de Costco o Sam’s (las mas económicas).
    Que tristeza ver que esta medicina tan necesaria (sigue siendo de primera elección en la Tinea Capitis por los dermatofitos usales en USA) y que era tan económica en la Caracas de ayer, sea difícil, si no imposible, de conseguir hoy en dia.
    Por cierto que el nombre Tinea “corticoestropeada” me gustó mucho, mas que “incognito” ya que no hay dermatólogo que no la reconozca, como a un avestruz con la cabeza en un hueco.
    Quizás “inmunosupresrtopeada” sería más incluyente.
    William.

  14. Repito y aclaro, es corticoide topico no se lo indique yo.Dra. Panzarelli, aca em Valencia se encuentra la grisofulvina, o por lo menos los pacientes no se han quejado de no encontrarla. En la farmacia Nueva Tiuna la encuentran (0241-8586977) previo encargo.
    Dr. Planas siempre es grato leer sus comentarios y anecdotas. Muy agradecida.
    Gracias a todos por sus comentarios
    Luz Marina Aular

  15. si… como siempre, tiene la razón el gran Guillermo… así es como se forman los verdaderos profesionales… quemando pestaña… antes con el Dr Convit, hoy con el Dr Internet escuchá el tango “se va la vida, se va y no vuelve…” aprovechá tu cuarto di hora…

    felictaciones, Guillermo

    Jairo Mesa Cock
    Manizales, Colombia

  16. Hola Dra. Luz Marina Aular, siempre estaré a la orden para ver tus láminas, pero en realidad no hace falta, todos los egresados de la Universidad de Carabobo se gradúan con una buena base en micología médica, así como en la visualización microscópica de diversas dermatosis infecciosas y ampollares, no está demás decir que el Dr. Raúl Fachín Viso (fundador y alma del Postgrado de Dermatología de la Universidad de Carbobo) siempre le recomienda a sus residentes que el primer equipo diagnóstico que se deben de comprar es un microscopio. Para la muestra está este caso presentado, la duda del Dr. Planas es por el desenfoque en la toma de la microfotografía, yo puedo ver hifas hialinas segmentadas con muchos artroconidios, así se evidencian los elementos fúngicos cuando están a sus anchas a expensa del esteroide. Con respecto a la elección del tratamiento, en nuestro Postgrado tenemos como Escuela la instauración de antimicóticos tópico y sistémico en los casos de tiña del cuerpo para acelerar la curación, de esta forma se evitaría una hipocromía residual y leve atrofia de la piel al exponerla a tantos días de tratamiento tópico ya que en dos semanas sería insuficiente para eliminar a estos dermatofitos que en la actualidad están siendo más resistentes a los antimicóticos por el abuso de la automedicación. Ante la usencia de conocer el agente etiológico (no se realizó cultivo micológico) es una buena la elección de la prescripción de Griseofulvina, con este antibiótico se estaría abarcando a los dermatofitos del género Trichophyton y Microsporum. Nuestra experiencia nos indica que Terbinafina y Floconazol no responde bien a los dermatofitos del género Microsporum como lo demuestra la Dra. Amalia Panzarelli en su comentario sobre la Terbinafina en un caso de Tiña del cuero cabelludo. Sólo nos queda esperar la fotografía de la evolución para evidenciar la respuesta al tratamiento elegido por la Dra. Luz Marina Aular y así aprender de su experiencia. Dr. Planas y Dra. Aular, disculpen la tardanza, es que ando en mil cosas… Saludos cordiales
    Fernando Gómez Daza
    Valencia-Venezuela

  17. Es cien por ciento cierto lo que dice el Dr. Planas. Lo primero que comprábamos antes de salir del postgrado era un microscopio, y un electrocoagulador,yo tengo un Nikon, al que le he sacado el jugo, y como Guillermo, le puse objetivos planos apocromáticos. Ahora, lo primero que se compra son equipos de laser o de fototerapia, es la moda.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

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