PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Presentado por Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo). Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo). Catalina Pérez Mato (médico pediatra). Marisela Acosta Casanova (médico anatomopatólogo)
Hospital General “Dr. Luis Razetti”. Barinas/Venezuela
Paciente de 13 años de edad, estudiante, natural y procedente de “La Caramuca” 15 Kn de la ciudad de Barinas (capital del edo. Barinas) quien es traído por la madre por “erupción en piel muy pruriginosa” con dos (2 ) meses de evolución.
Al examen dermatológico múltiples placas anuales fundamentalmente, aunque hay pocas, ovaladas y arciformes, eritematosas, con hipocromía y descamación discreta en el centro de las mismas, de diferentes tamaños, con predomino de lesiones medianas y grandes, localizadas en miembros inferiores, tronco inferior, respeta las áreas expuestas al sol. Adenopatías pequeñas no dolorosas generalizadas. Muy pruriginosas (desesperante) (Favor ver foto clínica
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Que lo obliga a permanecer en su caso (ausentarse de la escuela). No lesiones en mucosas. No hay antecedente de medicamentos.
Hay una lesión en piel del tronco superior derecho (supra mamaria/ pecho) que fue interpretada como placa heráldica o madre:
el paciente no la recuerda como la primera lesión.
La evaluación por pediatría dentro de la normalidad. Laboratorio convencional y RX de tórax dentro de la normalidad.
Ha recibido: 1) Valaciclovir 500 mg bid por 9 días; Eritromicina 500 mg tid por 7 días; Betamesona IM en dos dosis; Antihistamínicos (Fexofenadina 180 BID/día + Desloratadina 10 mg/día) Emolientes; Actinoterapia (sol diario por 30 minutos diario y en cámara en solario) esta última 10 sesiones. Tratamiento tópico con esteroides tipo soft-esteroides. SIN RESPUESTA;
Biopsia.
BIOPSIA :
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- Hiperqueratosis laminal-Paraqueratosis focal. Acantosis irregular
- Espongiosis-Exocitosis focal de linfocitos típicos-Infiltrado linfocitario moderado perivascular con algunos eosinófilos.
Cuadro clínico-patológico compatible compatible con “PITIRIASIS ROSADA DE GIBERT RESISTENTE”
Actualmente el paciente lleva seis (6) meses de consultas sucesivas y tratamiento sin respuesta. Hemos investigado la adherencia al medicamento y se ha constatado que es una familia responsable y que se preocupa la salud de su hijo, con una situación económica regular que le permite el seguimiento del tratamiento.
Preguntamos:
- ¿Es esta una forma atípica de Pitiriasis Rosada de Gibert?
- ¿Cómo la trataría usted?
- Como controlaría el prurito?
- Pudiera pensarse clínicamente en una Parapsoriasis de medianas placas? No obstante la benignidad de su histopatología.
Agradecemos opiniones, gracias
Loas autores.
Estimado colega
Si bien algunas de las lesiones se parecen a las de una pitiriasis rosada, muchas de elllas remedan a uno de estos cuadros de eritemas figurados cronicos tan dificiles de establecer su etiologia, fundamentalmente por el intenso prurito y su larga evolucion (6 meses?). El paciente no refiere antecedentes medicamentosos previos al brote por lo que resulta dificil pensar en una farmacodermia. Si tenemos en cuenta las pequeñas adenopatias a que hace referencia en la historia clinica, no descartaria del todo una sifilis por lo que solicitaria una VDRL y un laboratorio de rutina. En cuanto a la histopatologia me parece que coincide mas o menos con la de un eccema subagudo que tampoco difiere mucho con la de la pitiriasis rosada.
Respecto a la parapsoriasis sabemos que , a veces, puede comenzar con cuadros parecidos a èste y que solo un seguimiento regular del paciente con biopsias repetidas nos hace arribar al diagnostico. Si bien siempre hay que esmerarse en la relacion medico paciente, èstos son los casos en los que tenemos que poner mayor ènfasis ya que resulta muy habitual que el paciente nos abandone ya que no le aportamos mayores soluciones a su trastorno que termina de definirse probablemente meses mas tarde y con el concurso de otro colega porque la enfermedad no respeta los tiempos ni del paciente ni del medico.
En concreto, a pesar de la corta edad del paciente (13 años) le solicitaria un laboratorio de rutina que incluya VDRL y HIV a los fines de detectar alguna inmunodeficiencia que nos estè alterando la evolucion del cuadro y, si el paciente me lo permite, le repetiria las biopsias periodicamente hasta que comienze a remitir.
Respecto al tratamiento del prurito, indicaria localmente lociones con calamina 3 a 4 veces por dia mas Hidroxicina por via oral de 20 a 60 mg diarios.
¿Podría trataarse de una tinea imbricata?
¿Podría tratarse de una tinea imbricata?.
HUgo Sarmiento Villa
Salta
Argentina
Gracias Hugo, me complace tu participación desde la bella provincia de Salta.
Nuestro paciente tiene dos examenes micológicos (KOH y Cultivo) negativo en manos expertas.
Gracias
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
Estimado s colegas
Coincido con el Dr Verduzco pero es importante recordar que la administración de corticoides locales perpetúa el proceso en la Pitiriasis rosada y en este paciente se le administró Betametasona IM en dos ocasiones.
Al observar las lesiones clinicas y la histopatología con esos cambios minimos me parece un eritema figurado centrifugo en la variedad recurrente (JAAD 2006, 54:1091-95), modalidad de esta entidad que ha sido poco reportada, en la cual clinicamente tiende a respetar cara y tronco, en la histología los cambios son ortoqueratosis, exocitosis, espongiosis, infiltrado perivascular linfohistiocitario con eosinofilos, en cuanto a los estudios de extensión le solicitaría ( no esta especifidcado) AAN, complemento, FR, VDRL, Igs, por la asociación de esta dermatosis con colagenopatias. En cuanto al manejo se ha reportado exito con el uso de esteroides sistemicos o bien el uso de diaminodifenilsulfona. Saludos.
Eduardo Marín Hernández, Hospital de PEMEX Sur, CD Dr. Ladislao de la Pascua” Cd de México
En el manejo para el prurito usaria combinación de hidroxizina nocturna y uso de levocetirizina por las mañanas para respetar sus actividades, o bien uso de levocetirizina asociado con ranitidina.
No me da la impresión clinica de parapsoriasis, en cuanto a la histología la presencia de eosinofilos no es lo habitual. Saludos
Eduardo Marín Hernández, Hospital de PEMEX Sur y CD “Dr. Ladislao de la Pascua” Cd de México
Muchas gracias a todos los colegas que han participado en la discusión. Oportunamente contaré la evolución de éste caso que aparetemente resulta dificil su manejo, para todos..
Saludos:
Rolando Hernández Pérez
Barinas/Venezuela
bueno estar pendiende tambien de unas parapsoriasis que a veces se confunden histologicamente