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240 – Consulta a un Colega No 4: Nódulo angiomatoso en punta de la nariz ¿ Como manejarla?

Dra. Vanesa Piquero Casals ( Dermatólogo), Carmen López (Anatomopatólogo y Dermatopatólogo)
Paciente femenina de 53 años quien presenta nódulo eritematoso en punta de la nariz de 1 año de evolución. Antecedente de haberse colocado injerto de cartílago autólogo auricular en la nariz por motivaciones estéticas. Trae informe de biopsia previa reportada como granuloma telangiectasico.

Con el diagnóstico clínico de Rosácea eritematosa vs. reacción a cuerpo extraño se toma nueva muestra para estudio histológico

Corte histológico de piel.Capa còrnea laminar.Epitelio con acantosis leve.Presencia de vasos capilares pequeños dispuestos en toda la dermis papilar y reticular, dispuestos en pequeños conglomerados o lobulos, separados por septos incompletos de colageno  y acompañado de edema moderado y de infiltrado de linfocitos y neutrófilos. Focos de hiperplasia endotelial reactiva.

DIAGNOSTICO: -HEMANGIOMA CAPILAR LOBULADO

La paciente es actriz y desea solución al problema

¿ Que sugieren?

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8 comentarios

  1. Desafortunadamente las fotos, en esa proyecciòn no ayudan mucho y el hecho de haberlas tomado despuès de la biopsia, tampoco.
    Hay fotos de antes de la biopsia. Serà posible otras proyecciones?
    Saludos,
    Vito Abrusci V.

  2. Tuve la oportunidad de examinar la paciente, Vito, no hay mas que lo que se aprecia en la foto, discreto eritema en la punta de la nariz, no infiltrado. Lesugeri a mi hija el uso de una crema antienrojecimiento verde, un bloqueador solar, Cambiar el atenolol que toma ya que es hipertensa por Propanolol y utilizar Laser N- DYag
    Jaime Piquero martin

  3. Jaime: Creo que en primer lugar es bueno aclararle a los lectores que el hemangioma capilar lobulado, es un término acuñado por Mills et al (1980) para describir al granuloma piogénico (GP), pero la lesión del caso que se presenta, es una lesión que clínicamente no se asimila a GP. Es curioso que se haya quedado aplanada durante 1 año, sin elevación nodular y múltiples lóbulos histológicos circunscritos por el clásico collarete epidérmico, como la hace el huésped ante el queratoacantoma, verruga vulgar, y fibroqueratoma digital adquirido y en ocasiones ante algunas presentaciones de Kaposi tumoral y el MM nodular.

    No hay que olvidar que en el Dx. diferencial del GP, se mencionan : a) sarcoma de Kaposi (SK) (en su forma angiomatosa incipiente) y al angiosarcoma y más recientemente a la angiomatosis bacilar producida por la Rochalimaea henselae, pequeños bacilos gram-negativos, de la familia Bartonellaceae. asociado a pacientes con HIV+.

    Aunque en las histologías presentadas no hay predominio de células fusiformes como se observa en esa fase proliferativa angiomatosa macular del SK, observé una estructura que recuerda a las fisuras (slit-spaces) ocupada por 2 glóbulos rojos. Espero equivocarme, pero hay que descartar las otras afecciones mencionadas.

    Un saludo cordial
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Caracas-Venezuela

  4. Creo que lo que sugiere el Dr. Piquero es no invasivo y, muy probablemente, màs que suficiente para mejorar el enrojecimeinto.
    Saludos,
    Vito Abrusci V.

  5. Disculpen pero la historia completa, es que esta paciente consulta desde Febrero 2009 por presentar nodulo eritematoso supurativo en punta nasal desde hace 5 meses y luego de haber consultado varios cirujanos plasticos que proponen remover cartilago injertado.
    Al comienzo tome biopsia que reporta granuloma telangiectasico supurativo, le indico ciprofloxacina (ya habia recibido cefadroxilo) tomo cultivo y antibiograma reportando sensibilidad a gentamicina la cual es asociada im. Mejora la supuracion, le aplico Nd:Yag con periodos de mejoria y momentos de exacerbacion del cuadro ( para esta foto habia realizado 3 sesiones), consulto el caso con mi padre (Dr Jaime Piquero Martin) que me pide la publicacion por este medio y sugiere el propanolol. Planteamos la posibilidad clinica de Linfoma vs Pseudolinfoma pero la 2da biopsia por otro patologo nos reporta una vez mas GP. La paciente se traumatiza constantemente la nariz.
    Mi duda es: cuando termine de filmar la novela valdra la pena remover el cartilago injertado ??
    Muchas gracias
    Dra Vanesa Piquero Casals

  6. ESTIMADA COLEGA, SI LA CAUSA DEL GRANULOMA PIOGENICO O HEMANGIOMA CAPILAR LOBULADO OCURRE EN PRESENCIA DE UNA CAUSA QUE LO DESENCADENE ESTE CASO ES SECUNDARIO A UN INJERTO DE CARTILAGO LO IDEAL SERIA QUITAR EL CARTILAGO QUE POR OTRA PARTE YA NO DEBE EXISTIR POR REABSORCION, ENTONCES REALIZAR UNA TOILLETTE EN LA REGION DEL INJERTO CURETAJE SUAVE Y PRESERVAR LA PIEL. EL RESULTADO ESTETTICO DE LA FORMA DE PUNTA NASAL NO CAMBIARA DEMASIADO, Y TERMINARA CURANDO LA PIEL.

  7. lo malo de estos casos es que uno como médico se involucra ayudando a la paciente y todo lo invasivo que se haga y que empeore el cuadro será usado en su contra… yo sería conservador con los procedimientos invasivos, antes del ND-YAG sugiero luz pulsada con un espectro de 610-650nm y 35-40J. El ND yag, puede causar efectos adversos deifinitivos, la luz pulsada es mas segura.

  8. si ha disminuido notevolmente el cuadro de aspecto infeccioso…y asì parecerìa ser por las fotos clìnicas, sugerirìa con el fin de evitar extraer el cartìlago y tomando en cuenta lo que dice Jaime Jr, no aplicarìa siquiera la luz pulsada, seguirìa usando antibiòticos por vìa oral y esperarìa que la parte eritematosa involucione, por ahora, espontaneamente.
    Los antibiòticos por vìa oral, probablemente los mantendrìa, controlando el paciente, por no menos de 2-3 semanas.
    Es muy normal que haya inflamaciòn, especialmente si el paciente sigue maltratando la zona. Lo importante es que no haya infecciòn.
    Harìa ènfasis en hacerle saber al paciente que el traumatizar, manipulando la zona, perjudica notoriamente la evoluciòn y entorpece la cicatrizaciòn.
    Por supuesto, si hay signos de infecciòn, procederìa a hacer remover el cartìlago o lo que quede de èste que pueda estar fungiendo como cuerpo extrano.

    Saludos, Vito Abrusci

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