PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
Dres Jaime Piquero Martin ( Dermatólogo), Carmen Lopez (Anatomopatólogo y Dermatopatologo)
Paciente femenina de 77 años quien consulta por presentar tumoración pediculada del tamaño de una aceituna, localizada en región anterior del tórax de varias meses de evolución, aunque desde hace una semana se ha inflamado y molestado.
Con el diagnóstico de tumor a precisar se procede a extirpación total (ver clínica y pieza macroscópica del tumor).
DESCRIPCION HISTOLOGICA : CARCINOMA SEBÁCEO:
Cortes histologicos de piel. Epitelio parcialmente ulcerado. Presencia de lesion que ocupa toda la dermis, constituida por celulas de aspecto sebáceo, y de aspecto basaloide focalmente, con pleomorfismo moderado y presencia de mitosis atípicas con necrosis geográfica. Focos de diferenciación escamosa incompleta.
Diagnostico: CARCINOMA SEBÁCEO MODERADAMENTE DIFERENCIADO GRADO II/III.
Ampliamos la extirpación?
Primera vez, desde siempre, que veo una descripciòn del Dr. Piquero en cuanto a dimensiones sin precisar medidas…estoy seguro que obedece a razones por èl consideradas necesarias…el mismo motivo por el cual no ahonda en otros datos de descripciòn clìnica de la lesiòn, campo en los que èl es un privilegiado.
Creo que para crear discusiòn, omite tambièn el màrgen de excisiòn empleado. Si se realizò con unos 5 mm de piel alrededor, no harìa otra extirpaciòn.
Saludos,
Vito Abrusci V.
Cierto Vito y pido disculpas, no precise medidas, porque estoy haciendo una reseña donde recuerdo de mis profesores en Valencia donde habia un patologo aleman , el prof Karl Brass que usaba similes como » cabeza de fosforo», del tamaño de un puño» etc y es asi que uso » aceituna». Otro es porque la presentación tiene un interes histologico mas que clínico por lo que no quise florearla con una larga descripcion clínica y preferí que la DRa. Carmen López presentara el caso
Pero tienes razón, no se puede bajar la guardia
jaime
Los americanos son muy dados a utilizar múltiples símiles con las neoplasias cutáneas y a veces con las afecciones inflamatorias. Recuérdese la comparación del MM nodular o el Polipoide con…»un nódulo totalmente elevado que puede aparecer negro o «blueberry-like» (similar al arándano) que puede exhibir una irisdiscente apariencia de un gris cargado de electricidad: «thundercloud-gray appearence». En la literatura antigua, también la MF con sus múltiples presentaciones estaba adornada de los mas variados símiles, incluyendo su propia designación de MF, que no es ni micosis ni fungloides
Histopatológicamente, prosiguen las comparaciones como «Pared de ladrillos dilapidadas» (en el Pénfigo Benigno Familiar Crónico); «lagunas (lacunae) en las lesiones tempranas de Darier; en la descripción del Bowen hablan de que las células yacen en completo desorden, resultando en una apariencia de «solplado o desarreglado por el viento» (windblown), etc.
Pero obviamente el tamaño de las lesiones necesita ser medido por una simple regla en el sistema métrico decimal , hecho que en muchas oportunidades se nos pasa por alto y no compararlos con frutas, aceitunas o guisantes, etc. cuyos tamaños son muy relativos. Aunque hay que aceptar que a los buenos clínicos «a veces se les escapa la liebre».
Después de esta «pajita» introductoria quería señalar lo siguiente, sobre el caso que se presenta:
1) el carcinoma sebáceo (CS) es un tumor altamente agresivo, predominantemente localizado en las estructuras anatómicas de la región orbitarias que posean glándulas sebáceas tipo glándulas de meibomio y menos somunmente de las gládulas de Zeis, con alta tasa de Mts. Al prinicipio se creía que los localizados en sitios extra-orbitarios (cabeza, cuello, vulva , pene y otras localizaciones), tenían mejor pronóstico, pero a raiz de la publicación de (Moreno C, Jacyk WK, Judd MJ, et al. Am J Dermatopathol 2001;23:450-455), de que la presentación extraorbitaria, puede causar la misma incidencia, que sus presentaciones orbitarias, pues habrá que estar más atentos, como es el caso que se presenta.
2) Sugiero a los ponentes , implementar muy bien éste caso, con excelentes fotografías histológicas y publicarlo, no solo por lo raro del tumor en si, sino por su peculiar ubicación.
3) Aunque el epitelioma sebáceo, el sebaceoma, el carcinoma basocelular con diferenciación sebácea, el adenoma sebáceo con diferenciacioón quística parecen ser los marcadores mas frecuentes en el sindrome de Muir-Torres, también está incluido en CS, aunque creo que Mts. no han sido reportadas.
4) En la foto del macro dela pieza extirpada, se observa la masa tumoral pediculada coronada por una hemato-costra que denota que se trata de una lesión ulcerada, pero las márgenes de resección de la base de implantación se observan muy al ras de la neoplasia. Pienso que en esta lesión hay que practicar una resección más amplia debido a su comportamiento alatamente agresivo y por su probable extensión pagetoide, si invade el epitelio. Además no pudimos ver las márgenes de resección lateral ni profundas. Recuérdese que éste es un tumor que infiltra mucho, en ocasiones hasta el sub-cutis, y en mi opinión , sobre todo en la profundidad de lo que presentan las fotos, es algo indiferenciado.
4) Me gustaría el dato de que se entiende por «necrosis geográfica», please Carmen López.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Dermatología-Dermatopatología
Caracas-Venezuela
Gracias por sus valiosos comentarios respecto al caso..
En relaciòn a la pregunta del Dr. Planas, la necrosis geografica es aquella que se produce dentro de los nidos tumorales, adoptando un patròn de bordes màs o menos definidos, dando la imagen a lupa de pequeños islotes acelulares o como en parcelas. Se ha descrito en casos de linfadenitis de «arañazo del gato», en el sarcoma epitelioide, pero sin embargo no es especifica de ninguna entidad.
En relaciòn al caso, estoy completamente de acuerdo con el Dr. Planas en cuanto a la conducta, ya que los casos extra-oculares son de comportamiento màs agresivo, a pesar de que en la histologia observe que los bordes estaban libres.
Saludos
Dra. Carmen Lòpez A.
BUEN CASO, POCO FRECUENTE, HACE POCO TIEMPO TUVE UN CS EN CONJUNTIVA PALPEBRAL, SE REALIZO PROCEDIMIENTO TRANSOPERATORIO, DONDE LO REPORTE POSITIVO PARA MALIGNIDAD, CON LOS CORTES DEFINITIVOS POR PARAFINA LO DETERMINE. SI BIEN ES CIERTO ES UNA PATOLOGIA QUE HAY QUE PONERLE MUCHO TINO POR LOS DIFERENCIALES( ADENOMA SEBACEO, CARCINOMA BASOCELULAR CON DIFERENCIACION SEBACEA ETC) QUE EXISTEN , ES IMPORTANTE QUE NUESTROS COLEGAS GENERALES ORIENTEN A LA COMUNIDAD SOBRE LA PRESENCIA DE DICHAS LESIONES Y LA IMPORTANCIA DEL ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO Y QUE NO SE LAS TOME COMO SIMPLES NODULOS. SALUDOS
pues si… porqué no decir que simplemente es un ca sebaceo y proceder?… la histología es primordial… ya voy creyendo que pocos lo dudan gracias a la educación continuada en internet… no hay porqué irse a congresos y similares… insisto en que esta es la mejor forma de aprender, maestro Planas, Jaime… mil gracias
jairo
un alumno me preguntó… «usted porque cree que la dermatología es sencilla?»… «porque ella, si la estudias bien… y breve, es una cosa fácil»…
jairo