PIEL-L Latinoamericana Publicacion periodica en dermatologia | Fundada en 1998
El caso cuya solución mostramos esta semana corresponde al de la foto 32. Se trata de un paciente de 26 años, fototipo II, quien presenta mùltiples lesiones pàpulo-nodulares en cara de varios años de evoluciòn.
DIAGNOSTICO CLINICO: acne nòdulo quìstico severo.
PROCEDIMIENTO EMPLEADO: el paciente de 71 Kg. de peso, con acnè nòdulo quìstico de 4 años de evoluciòn (foto 1a), previamente manejado con multiples tratamientos tòpicos y sistèmicos sin resultados satisfactorios, lo tratamos mediante Isotretinoina.
Se emplearon 40 mg. al dìa los primeros 4 meses y concomitantemente se inyectò 1 ampolla de 40 mg de triamcinolona intramuscular cada 2 semanas por 3 veces. Desde el 5° al 10° mes el paciente recibiò 20 mg. de Isotretinoina al dìa. El resultado a los 10 meses del tratamiento, cuando se suspendiò el tratamiento, lo vemos en la foto 1b.
La foto 1c nos muestra el resultado 2 años despuès de haber terminado el tratamiento.
La foto 2a nos muestra la otra hemicara antes y la 2b, a los 2 años de terminado el tratamiento.
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Còmo lo habrìas tratado?
Què esquema habrìas empleado?
Y AHORA….. LA FOTO PARA EL PROXIMO COMO LO HAGO.
Se trata de una paciente de 42 años, quien presenta 2 lesiones quìsticas en el canto externo del ojo derecho, de varios años de evoluciòn.
¿Cuàl es tu diagnòstico?
¿Cómo la tratarìas?
….en la próxima entrega el COMO LO HICE.
Cordiales saludos,
Vito Abrusci Ventura
I. D.
Hidrocistomas apocrinos
Tto.
Excéresis quirúrgica
Dra. Salomé Salloum Salazar
Ciudad Bolívar. Estado Bolívar
Venezuela.
Excelentes resultados, Vito, en este caso de acné pápulo-quístico-severo. Quería preguntarte sobre las siguientes inquietudes:
1) Como estas formas de acné se acompañan de fenómenos inflamatorios importantes, utilizas indefectiblemente la asociación de prednisolona I.M o su equivalente en triamcinolona de 40 mg IM x 3 dosis/c/2 semanas ? En otras palabras, la utilizas rutinariamente ?.
2) La asociación con Doxiclina o terramicina, aunque estoy claro que se ha reportado un mayor índice de pseudotumor cerebral y otras disfunciones cerebrales, de caracter reversible, la utilizas ?.
En cuanto al otro caso de las lesiones translúcidas en número de dos en párpado inferior derecho, cabalgando la comisura, pudiera tratarse de hidrocistomas ecrinos u apocrinos. Entiendo que puede ser resecado quirúrgicamente y / o con laser. Sería conveniente utilizar un método que permita realizar el estudio histológico.
Un saludo cordial
Dr. Guillermo Planas Girón
Ccs-Vzla.
Apreciado Dr. Planas:
En casos moderados a severos, utlizo pràcticamente siempre en pacientes masculinos, la asociaciòn isotretinoina+corticosteroides sistèmicos. En pacientes femeninos si hay hipetricosis discuto con el paciente sobre las ventajas de la asociaciòn del corticosteroide (evita brotes, hace la mejorìa màs ràpida….y ayuda a minimizar cicatrices??) versus la posibilidad, alta, de aumento de la hipertricosis, reversible.
Teniendo en cuenta lo eficiente de esta asociaciòn, se obtienen excelentes resultados y se evitan los no frecuentas pero terribles sìntomas y devastadores efectos para la familia de pseudotumor cerebral y otras disfunciones cerebrales.
Desde que hago èsto (1988) no solo he tenido excelentes resultados siempre y, hasta ahora, nunca he tenido que suspender el tratamiento por efectos colaterales, sino que evito usar otras cosas, eficientes, pero que se hacen innecesarias y que tienen sus limitantes en cuanto a preparaciòn y tiempo de empleo, mal olor, manchado, etc. como por ejemplo la soluciòn de Vleminckx.
Saludos cordiales,
Vito Abrusci V
Empecè usando Isotratinoìna apenas salido del postgrado de dermatologìa, cuando muy pocos dermatòlogos la empleaba (sustentanban que los efectos colaterales eran muy frecuentes y de alto riesgo y que las hijas serìan estèriles o no podrìan quedar embarazadas por muchoi tiempo, so pena de los monstruos que nacerìan). Siempre creì, y lo sigo haciendo, que estaba demostrado ya hace tiempo que la molècula rotada en el espacio de vitamina A ya habìa demostrado suficientemente lo que era capàz de hacer y que sus efectos colaterales, manejando el fàrmaco con precauciones, entregando instrucciones detalladas no producìa màs efectos colaterales reales que la tretinoìna tòpica, el 5FU, el metothrexato, los antibiòticos y tantos otros.
El problema real es que la Isotretinoìna era de alto riesgo porquè podìa curar un porcentaje elevado de pacientes y eso significaba (y significa, aùn hoy «perder» el paciente). Pero los pacientes los empezaron a perder porquè empezaban a irse a casa de los pocos que indicaban Isotretinoìna (èramos muy pocos)….y venìan de toda la geografìa nacional, lo que demostraba que la Isotratinoina era «peligrosa» en todas partes.
Hoy en Italia es peligrosìsima porquè para poderla prescribir, ademàs de presentar todos los meses prueba de embarazo negativa, no puede ser prescrito por màs de 16 semanas…suficiente para tratar de garantizar que los pacientes no se curen…y que puedan volver a todas los otros tratamiento tòpicos y sistèmicos que enriquecen a las empresas que los producen, a las farmacias que con solo cojer un paquetico del escaparate y pasarlo a otra mano ganan un promedio del 40% y, el mèdico, afortunadamente vuelve a tener las escusas y la beca mensual asegurada por muchos lustros (aquì nunca se perdiò esa suerte).
Recuerdo cuando el Presidente en Venezuela de la empresa Suiza que producìa Isotretinoìna vino personalmente a mi consultorio y me dijo que yo les hacìa vender màs del 75% de toda la Isotretinoìna que se vendìa en Venezuela y que se sentìan orgullosos de que fuera uno de los mèdicos en el mundo que màs Isotretinoìna prescribìa. Nunca permitì ni que me pagaran un viajecito, ni la inscipciòn a un congreso, ni un cafecito….ni jamàs, por supuesto, me invitaron a hablar de Isotretinoìna en ningùn congreso.
Còmo funciona lo de la Isotretinoìna en otros paìses fuera de Venezuela, es altamente peligrosa tambièn?
Gracias Vito por tu interesante caso de acne nodulo quistico
Personalmente lo hubiera planificado de la siguiente manera:
1) Primera consulta. Decido la Isotretinoina a razon de 120 mg Kg-p, es decir 8520 mg que lo dare en 6 meses.
Ese primer mes comienzo con 20 mg al dia, le pido examenes de laboratorio e indico compresas de Vleminckx dos veces al dia
2) Segundomes, resultados de examenes de laboratorio bien y subo a 50 mg al dia es decir 0.7 mg al dia , mantengo el Vleminckx por un mes mas, agrego un esteroide oral tipo prednisona ( si lo amerita ) a razon de o.5 mg kg-p dia por 5 dias y luego disminución piramidal cada tres dias. Si creo que esta teniendo signos de infeccion sobreagregada le indico por 6 dias 500 mg de Azitromicina
3) 600 mg del primer mes que le resto a los 8520 me quedan 7920 mg, 50 x 5 meses x 30= 7500 mg mas o menos cumple los 120 mg de dosis total, recordar que no se acumula.
4) Al tercer mes, re-.evaluo tiene que tener un 70% de mejoría, si no es asi subo la dosis a 70 mg al dia, siempre hasta completar los 6 mes total.
5) Otra posibilidad que puedo hacer es fraccionar los 50 mg de Isotretinoina en dos tomas ( 30 mg en la mañana y 20 en la tarde), sin aumentar la dosis diaria
6) Los examenes son al inicio dos meses y al finalizar
7) Mensualmente le infiltro los nodulos con triancinolona diluido en solucion fisiologica
8) Le doy mi celular en todo momento por cualquier pregunta que desee hacerme.
Nota: Me costo engancharme a la isotretinoina y aunque lo use por primera vez en 1982, no fué sino a finales de los noventa que comence a utilizarlo libremente y en la actualidad entre manejados con dosis bajas y fulldosis tengo mas de 2500 pacientes tratados
Saludos Vito
Jaime Piquero Martin
En Venezuela el uso de la isotretinoina no es «peligroso» afortunadamente, pero es verdad que en Italia es asi, siempre recuerdo cuando hice mi pasantia en Milán ellos no la recetaban casi nunca y en verano esta totalmente prohibida por cualquier fotosensibilidad. Una verdadera lastima porque es una droga que bien usada es una herramienta de oro para el dermatólogo. excelente caso Dr. Abrusci!
Interesantes opiniones, ayudan en la terapia del acne, sumamente mortificante sobre todo a adolescentes
Esimportante tambien modificar los factores de fondo que pudiesen estar perpetuando el problema como el SOP