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243 – Consulta a un Colega N°1

Presentado por Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo), Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo), Marisela Acosta Casanova (medico anatomopatólogo), Licenciada Lendys A. Paredes de Vega ( micólogo), Juan Sosa (médico neumonólogo)
Hospital General “Dr. Luis Razetti” Barinas. Edo Barinas. Venezuela

Se trata de un paciente de 27 años de edad, comerciante semi-informal, natural y procedente de Guanare (Edo. Portuguesa) quien consulta por enfermedad de 11 años de evolución en región submaxilar, cervical y supraclavicular,

bilateral y medial, en forma de nódulos sub-cutáneos ligeramente eritematosos, blandos inflamatorio, que se fistulizan y se ulceran, llegando a expulsar material semisólido, múltiples cicatrices retractiles y pigmentadas, la evolución es cíclica, con periodos asintomáticos de varios meses; afebril y poco dolor. No refiere tos ni otra sintomatología relacionada.

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No hay antecedentes familiares de importancia.
El paciente ha visitado varios especialistas (internistas, ORL, infectólogos y dermatólogos) recibiendo tratamiento con antibióticos diversos y tratamiento tópico. Nunca se le tomó muestra para cultivo ni biopsia.
Se toma muestra de la lesión con el diagnostico clínicos de : 1) Tuberculosis colicuativa ( ESCROFULODERMIA) 2) Paracoicidiodomicosis 3) Actinomicosis 4) Linfoma cutáneo.5) Esporotricosis.

Laudo histopatológico:

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A mayor aumento se observa granulomas bien conformados rodeados de células epiteliodes (histiocitos modificados); numerosas células gigantes multinucleadas y células tipo Langerhans.
PPD: 15 mm
VSG: 40 mm 1 hora.
Orina DLN(KOH) y Cultivos para bacterias y hongos negativo
Resto de los exámenes de laboratorio dentro de la normalidad.
RX de tórax: múltiples calcificaciones residuales, trama bronquial reforzada.
Se interpreta el cuadro como una ESCROFULODERMIA (TBC secundaria) y se refiere a un servicio de neumonología para su evaluación integral y tratamiento farmacológico y control epidemiológico. Actualmente en tratamiento.

Comentarios
La Escrofulodermia es la forma de TBC cutánea más frecuente en nuestro medio y casi siempre ocurre en la región cervical; resulta de la propagación a la piel de lesiones tuberculosas en general, particularmente de linfonodulos o hueso y eventualmente de articulaciones o de epidídimos, raramente ocurre de la inoculación exógena del bacilo en el sub-cutáneo por traumas o inyecciones  con agujas contaminadas. Más raramente, principalmente en ancianos, puede ocurrir diseminación hematogénica del bacilo, con posterior localización en el sub-cutáneo. Son  en general pacientes que ya tienen o tuvieron infección tuberculosa y son PPD positivo (+) como nuestro paciente y es la forma de TBC cutánea que ocurre más frecuentemente en niños y adultos jóvenes. El diagnostico se hace por la clínica, histopatología y la positividad del PPD, PCR y cultivo en medios específico.

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

4 comentarios

  1. Hola Doctores :
    Increible que en nuestros paises donde la prevalencia de Tuberculosis siga siendo tan alta, un paciente demore 11 años consultando y nadie haya pensado en escrofulodermia…
    ANGELA SEIDEL

  2. Este interesante caso me motiva a presentarles (ya que no leo de ella en la presentacion ni comentario) a una novedosa prueba de laboratorio que identifica tuberculosis activa y latente.
    Se llama QuantiFeron-TB Gold. Se basa en la detección por ELISA de interferón ganma estimulado por tres péptidos presentes en el M. tuberculosis.
    Tiene como limitación que cuando sale negativa no descarta la ausencia de infección, esto puede ocurrir cuando el paciente es anérgico o está inmuno-suprimido por medicaciones o VIH avanzado. Falsos positivos pueden ocurrir en infecciones con M. kansasii o marinum.
    El Centro de Control de Enfermedades de los Estados Unidos recomienda el uso de este test para la investigación de contactos, evaluación de inmigrantes, programas de vigilancia que requieren múltiples evaluaciones tales como los chequeos anuales de personal en hospitales (ya que no genera falsos positivos por sensibilización como ocurre con el PPD). También se recomienda en la evaluación de sujetos a ser inmunosuprimidos iatrogenicamente como sería un psoriático al que se le está recetando un anticuerpo anti-FNT alfa.
    Esta prueba está poco a poco reemplazando al PPD ya que es menos subjetiva y no requiere de que el paciente regrese a las 48 horas para que le lean el inóculo.
    William.

  3. Buenas noche
    Conozco el CuantiFERON-TB Gold, pero no tenemos en Barinas, ya se lo pasé a nuestro laboratorio gracias Wilian.
    Saludos:
    Rolando Hernández Pérez

  4. Muy bonito caso, nosotros con relativa frecuencia vemos casos de escrofulodermia donde se dificulta encontrar el foco inicial y por el ppd, la histopatologia y la clinica se instaura el tratamiento para tuberculosis y como por arte de magia desaparecen todas las lesiones.

    Gracias por compartir sus casos Dr,

    Saludos

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