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243 – Consulta a un Colega N° 6

Presentado por Rolando Hernández Pérez (médico dermatólogo), Carmen J. Bastidas Montilla (médico dermatólogo)
Clínica Ntra. Señora del Pilar.Barinas Edo. Barinas

Paciente de 82 años de edad, natural del estado Apure y procedente de la ciudad de Barinas, quien es referida de la consulta de oncología médica por erupción eritematodescamativa en parche, muy pruriginosa con 30 días de evolución; refiere el uso de un gran número de medicamentos tópicos y sistémicos sin resultado.

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Antecedente de Psoriasis en placa moderada desde hace 30 años en tratamiento con cremas, actualmente con más de 8 años sin actividad. Antecedente de un CA de laringe epidermoide, tratado con radioterapia, actualmente en preparación para quimioterapia.
Refiere la paciente que en la mitad de las 35 sesiones de radioterapia comenzó el  cuadro dermatológico en forma de grandes placas eritemato-pápulas-descamativas /o parches eritemato-descamatico, pápulo eritematoso muy pruriginoso en todo el cuerpo; para el momento del examen dermatológico múltiples placas, medianas y grandes con las mismas características y algunas placas infiltradas y eritemato-purpúricas muy descamativa y claras señales linéales de rascado.
Antecedente medicamentosos: Ibuprofeno – Ketorolac – Ampicilina oral –Bromazepan –Complejo B oral – Clorhidrato de Moxifloxacina.
Exámenes complementarios: anemia y VSG ?

Se tomó muestra para estudio histopatológico:

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imagen5: Marcada espongiosis de los queratinocitos con formación de microvesículas. Marcada acantosis, papilomatosis e hiperqueratosis compacta.

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imagen6:  A mayor aumento, se observa marcada espongiosis, papilomatosis acentuada, edema de dermis papilar. Dilatación de los vasos capilares dérmicos.

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imagen9: Vista en lupa.

Recibió tratamiento con betametasona sistémica tres dosis más lubricación y suspensión de medicamento.

Excelente evolución.
Agradecemos comentarios.

Acerca de PIEL-L

Mesa de redacción de Piel Latinoamericana. Donde recibimos casos, aportes e información de interés para la comunidad latinoamericana dermatólogica

4 comentarios

  1. Aquí pensaría en una deficiencia de Zinc… las lesiones en los últimos 30 dias, el cancer laríngeo y todo lo que lo rodea, la histología con vesículas* y epidermis pálida en el lado izquierdo de la 2a foto histológica…

    *Bullous lesions in acrodermatitis enteropathica delaying diagnosis of zinc deficiency: a report of two cases and review
    of the literature. J Cutan Pathol. 2008;35(1)

    un saludo,

    Jairo Mesa Cock
    Manizales, colombia

  2. Al revisar las fotos y anteccedentes, me he preguntado si esta paciente no presentó un cuadro dermatológico pelagroide. Las lesiones en cuello, aunque un poco más extensas, me recordaron el clásico collar de Casal, algo más eritematoso y menos costroso. Tiene lesiones con aspecto pelgroides en región lateral de cadera y MS izquierdo a nivel de brazo y antebrazo izdo y en zonas descubiertas de MIs. Esta afección es actualmente conocida bajo el acrónimo de 3Ds (dermatitis, diarrea y demencia), aunque para el Dx. no es impresindible la presencia de la tríada completa. Se le conoce a la pelagra, palabra de origen italiano que significa: “pella”: piel;
    “agra”: quemadura limitada o rugosa.

    Histológicamente, puede presentar una morfología indistinguible del eritema migratorio necrolítico y de la acrodermatitis enteropática (AEP): Epitelio adelgazado o psoriasiforme, según el tipo de lesión biopsiada, edema intracelular y focos de espongiosis, edema en dermis superficial y dilatacion de los vasos papilares. Es cierto, que al menos en las fotos, no observé queratinocitos necróticos. Es decir sin histología específica. Una dermatitis crónica y/o sub-aguda espongiforme.

    Como se trata de una paciente que a todas luces, debe haber sufrido carencia alimentaria, es posible el déficit de oligoelementos y aminoácidos, zinc, niacida, que haga pensar en cuadros como el que asoma Jairo de AEP y el que complemento como sindrome pelagroide.

    Un saludo cordial,
    Dr. Guillermo Planas Girón
    Ccs-Venezuela

  3. Buenas noches:
    El Zinc es, tal vez, el oligoelemento más importante en los seres humanos, la ingesta del mismo depende fundamentalmente del contenido proteico de las comidas; su déficit puede ser A) genético (autosómica recesiva- acrodermatitis enteropática-causada por defecto específico en la absorción intestinal del zinc) o B) adquirido (ingesta insuficiente de zinc , elevado contenido de fibras “fitato”) que interfiere con la absorción del zinc, síndrome de malabsorción intestinal y frecuentemente asociado con insuficiencia renal crónica, neoplasia maligna , fármacos, alcoholismo, VIH, embarazo y nutrición parenteral total. La forma adquirida, que es la que se pudiera relacionar con nuestro caso, se presenta en forma aguda y crónica y clínicamente se expresa con la clásica triada de dermatitis, diarrea y alopecia. La dermatitis tiene una distribución peri-orificial y acral , la cual es eritematosa, vésicoampollosa, con exudación y costra, o liquenificación con placas psoriasiforme, esta última en la forma crónica. La infección con Cándida y estafilococo es frecuente. Hay paroniquia pustulosa con la subsiguiente distrofia ungueal. Hay frecuentemente blefaritis, conjuntivitis, estomatitis y queilitis; las diarrea son tardías (frecuentemente después de la sintomatología cutánea)
    Además se describe apatía, irritabilidad, ataxia, mala cicatrización de las heridas. El diagnostico es complementado por la baja de la concentración del zinc en el plasma y en el pelo y baja de las fosfatasas alcalinas en el suero. Nuestro paciente, presenta la sintomatología descrita en el resumen del caso y en la secuencia iconográfica recientemente y todo comenzó en la mitad de las 35 sesiones de radioterapia para su CA de laringe, siempre ha sido de bajo peso y de baja estatura (pesa 45 Kg y mide 1.53) es muy activa, inteligente, no presenta diarrea, alopecia y las lesiones no son acrales ni periorificiales. La lesión a la que hace referencia Guillermo Plana (pelagrosas-collar de Casal en el cuello y tronco superior es una radiodermatitis.
    Histopatológicamente es un cuadro inflamatorio agudo-sugagudo con infiltrado crónico y eosinófilos.
    Nosotros pensamos en una erupción a droga (Farmacodermia) que respondió espectacularmente a tres dosis de esteroides parenteral. Después de este episodio (han pasado 30 días) la paciente está libre de lesión en piel.

    Muchas gracias a Jairo y Guillermo por su valiosa participación, gracias.

    Rolando Hernández Pérez
    Barinas/Venezuela

  4. Me parecieron muy interesantes los diagnósticos diferenciales.

    Con respecto a las lesiones del cuello me parece acertado el diagnóstico de Radiodermitis aguda.

    En el abdomen, por la forma de las lesiones imprecionan como artefactuales, por lo q yo pensaría en un ecccema de contacto.

    En el resto aparenta tener una Psoriasis de base y una eczematisación agregada q se extiende más allá de esta. Considerar la importante espongiosis que hay.

    Para Farmacodermia, orienta la presencia de eosinófilos en la dermis, pero con poco infiltrado mononuclear y sin necrosis epidermica, ni reacción liquenoide en la interface. Aclaro q no soy dermopatologo.

    Mejoró con corticoides en un corto tiempo; creo q una farmacodermia hubiera sido más lenta en resolverse, y haber vuelto, debido a q el estímulo inmunológico persiste aveces algunas semanas de suspendido el farmaco. Del cual no sabemos el q fue de todos los q toma y si se suspendió alguno o todos o ninguno.
    Por tal motivo me oriento más al Eccema de contacto.

    ¿ Quisira saber si los corticoides q se le administraron eran de depósito, y por cuanto tiempo actuaron ?

    Gracias, por dejame participar de este interasante caso.

    Sergio Horacio Torres. Bs. As. Argentina.

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