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caso clinico de lesao bolhosa a esclarecer

Prezados colegas, gostaria de vossa ajuda neste caso. Senhora de 71 anos primeiro veio ao consultorio em 2007, com queixa de ha um certo tempo vir desenvolvendo sensibilidade muito grande na pele, nao podendo nem se tocar na pele que doia. Comecou nos bracos, e passou a espalhar, levando a pequenas hemorragias localizadas.

Referiram tambem ter tido crises de erisipelas nos mmiis, para o que vinha tomando cefalexina. Hipertensa, com processo de Alzheimer em progressao, fazia uso de hidroclorotiazida e captopril, amiodarona e Rivastigmina. Nao era diabetica.

Ao exame fisico especifico, na epoca nao havia lesoes compativeis com erisipela, chamando a atencao uma pele ressecada, e varias equimoses,algumas inclusive fissurando facilmente. Como havia uma boa quantidade de exames recentes normais, sic, solicitei apenas Ferritina.

Em outubro de 2008 teve um herpes zoster facial. Solicitei rx torax, us abdominal, painel bioquimico.  Recuperou-se bem do quadro, e agora retorna em julh 2009, com queixas de bolhas recorrentes, que sao dolorosas.  Somem e retornam
Em uso: CAPTOPRIL, HIDROCLOROTIAZIDA,  AMLODIPINO, SELOZOK, AMIODARONA, RIVASTIGMINA, SIMVASTATINA, OXIBUTININA E METOPROLOL
Assim que vi de longe, estava com uma bolha bem nitida na face medial do pe esquerdo.

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Mas ao chegar na sala de exame, havia sumido!!!:
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Mas apos alguns minutos, voltou a encher de novo!!!

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e logo depois la estava, tal qual antes!–>
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A bolha e’ flacida, de uns 2 cm, e portanto, dependendo da posicao do pe, murcha, e enche em seguida.

Nao observei Nikolsky + em outras areas, mas nos cotovelos pude observar milios!

Providenciei biopsia, ja que nao da para retirar a bolha toda porque muito grande, da lesao murcha incluindo o teto e encaminhei a histopt

HIPOTESES DIAGNOSTICAS: BOLHOSE A ESCLARECER… EPIDERMOLISE BOLHOSA ADQUIRIDA

A ESCLARECER… PENFIGOIDE BOLHOSO? TRAUMATICA? MEDICAMENTOSA???

obrigado por qualquer ideia!!

um abraco,

george

Acerca de George B. Leal Jr

8 comentarios

  1. Es difícil mantener los diagnósticos sugeridos en este caso tan particular. Antes de desaparecer, lo que debe pasar es que el edema que provoca la ampolla se difunde, no se si es el verdadero término a emplear, se extiente por toda la región, que se yo como explicarlo, pero ustedes me entienden, y espero que George “capriche”, es como una “epidermolisis adquirida transitoria”, lo más próximo que puedo asomar es que sea facticia y con muchas dudas. Me gustaría sobre manera enterarme del desenlace.
    Muchas gracias por presentar tan interesante caso Dr. Leal.
    Dr. José R. Sardi B.
    Dermatólogo. Caracas.

  2. Meu caro Jose Sardi,
    obrigado por responder a meu caso exposto!
    Na opiniao de nosso prezado Jacob Levites, de nossa lista, tambem acha tratar-se de uma Epidermolise Bolhosa Adquirida por ”
    Ausencia de história familiar
    Inicio na idade adulta
    distribuição acral “.
    Parece que a unica patologia que apresenta minha paciente e’ mesmo hipertensao arterial e um Alzheimer inicial. Faz uso de varias medicacoes.
    Foi providenciado um histopatologico, espero dar mais noticias breve.
    um grande abraco,
    george

  3. De acuerdo con el diagnostico planteado por JR Sardi y Jacob Levites de Epidermolisis ampollar adquirida; pero me gustaría agregar otro diagnostico: Farmacodermia (Erupción ampollar por drogas) entre las más frecuentes tenemos el nalodol, rifampicina, diclofenac, clonidina, piroxican, etc. Recomiendo investigar más.
    Saludos cordiales y gracias por compartir este interesante caso clínico de mi amigo George B. Leal de Fortaleça/Brasil.
    Abrazos:
    Rolando Hernández Pérez
    barinas/Venezuela

  4. Estimado amigo Rolando,
    de fato a primeira hipotese que formulei foi erupcao medicamentosa…Da medicacao que ela faz uso:
    CAPTOPRIL, HIDROCLOROTIAZIDA, AMLODIPINO, SELOZOK, AMIODARONA, RIVASTIGMINA, SIMVASTATINA, OXIBUTININA E METOPROLOL
    vi no Manual de Drug Eruption de Jerry Litt que captopril e hidroclorotiazida podem causa Erupcao Bolhosa.. Rivastagmina e Oxibutinina nao constam na edicao que tenho. Acho sempre muito dificil abordar a questao de erupcao medicamentosa, principalmente quando sao medicamentos essenciais para um paciente idoso…Voce teria algum metodo ou algoritmo para avaliar a retirada de tais medicamentos?? O teste de sensibilidade, mencionado por alguns autores, funcionaria???
    obrigado mais uma vez e receba meu fraternal abraco,
    george

  5. Además de lo dicho, a mi me gustaria pensar en las lesiones ampollosas de la Enfermedad linear IgA… por drogas; biopsia e IFD.

    Jairo Mesa Cock.
    Maniales, Colombia

  6. Otra opción a considerar es el Penfigoide localizado.
    Las ampollas parecen ser demasiado flácidas, pero esto ocurre en esta forma de penfigoide de vez en cuando. Además el Dr. Leal reporta milia, lo que ocurre cuando la separación es a nivel dermo-epidérmico.
    En mi pobre portuñol no entiendo bien por que no se ha una biopsia por inmunofluoresencia, para ello no hay que romper la bulla, simplemente se toma la muestra de la periferia cercana.
    De confirmarse, sugeriría considerar el tratamiento con nicotinamida + tetraciclina (personalmente prefiero doxiciclina), y si se quieren evitar los esteroides, micofenolato.
    Entiendo igualmente que la paciente es de avanzada edad y que esto se ha complicado con Alzheimer’s (imprecisadamente avanzada), lo que obliga a individualizar la terapia (conservadoramente) con esto en consideración.
    William.

  7. Me comí “tomado” entre ha y una biopsia en el tercer párrafo; favor agregarlo.
    Y el ocasional acento.
    William.

  8. Prezados colegas Jairo e William, obrigado pelas consideracoes. Infelizmetne, William, em minha cidade ainda nao se faz a imunofluorescencia…E’ realmente uma grande pena. Vou conversar com uma colega que e’ da chefia de nosso servico de Dermatologia na Universidade, para ver como eles se comportam atualmente diante desta necessidade.
    um abraco,
    george

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